Infecções Fúngicas na Odontologia

A cavidade bucal é considerada a porta de entrada para uma grande variedade de microrganismos que podem desenvolver diversas patologias, entre elas as infecções fúngicas. Elas são bastante comuns e recorrentes na cavidade bucal e se manifestam diante de condições de desequilíbrio.

Sabe-se ainda que as infecções fúngicas podem se manifestar a qualquer momento na cavidade bucal. Logo, é fundamental que cirurgiões-dentistas tenham conhecimento sobre a etiologia, as manifestações clínicas, o diagnóstico, o tratamento e a prevenção dessas doenças.

A seguir, confira mais informações sobre as infecções fúngicas mais comuns que acometem a cavidade bucal.

O que são infecções fúngicas na Odontologia?

São infecções causadas por fungos que acometem a cavidade bucal, apresentando-se como quadros locais nos tecidos orais ou como doenças sistêmicas fúngicas com manifestações orais.

Essas condições podem refletir desequilíbrios sistêmicos importantes e impactar na qualidade de vida dos pacientes.

Quais são os fatores de risco para infecções fúngicas na Odontologia?

Diversos fatores contribuem para o desenvolvimento dessas infecções, sendo os principais:

• Higiene oral deficiente: o acúmulo de biofilme na cavidade oral, na superfície dental e em dispositivos odontológicos como prótese e aparelhos removíveis, favorece o crescimento de fungos;
• Uso prolongado de medicamentos: alguns fármacos, como corticoide e antibióticos alteram o equilíbrio da microbiota;
• Imunossupressão: quadros como HIV, quimioterapia, transplante de órgãos e doenças autoimunes reduzem a capacidade de defesa do sistema imunológico;
• Diabetes: pacientes descompensados apresentam maior risco de infecções fúngicas;
• Alterações hormonais: como as que ocorrem na gestação, puerpério e menopausa desequilibram a flora microbiana, diminuindo a defesa local;
• Xerostomia: a saliva tem função protetora e a diminuição do fluxo salivar favorece o crescimento microbiano.

Por isso, o dentista possui um papel fundamental nas prevenção, diagnóstico e manejo clínico que infecções fúngicas na cavidade oral, pois podem ser um indicativo de comprometimento sistêmico.

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Como prevenir doenças fúngicas na cavidade oral?

A prevenção é feita por meio de controle dos fatores de risco e acompanhamento do paciente:

• Orientação de higiene oral;
• Desinfecção adequada de próteses e aparelhos removíveis;
• Controle de doenças sistêmicas;
• Uso de medicações somente sob prescrição;
• Tratamento multidisciplinar.

Evitar o surgimento e recidiva de doenças fúngicas é fundamental para evitar desequilíbrios sistêmicos e promover a qualidade de vida dos pacientes.

Como é feito o diagnóstico de doenças fúngicas na cavidade oral?

As doenças fúngicas mais comuns nos tecidos orais são candidíase, paracoccidioidomicose e histoplasmose.

Apesar de apresentarem sinais e sintomas distintos, as ferramentas de diagnóstico são:

• Anamnese: avalia histórico odontológico, doenças sistêmicas, hábitos e medicações de uso frequente;
• Exame clínico: avalia a saúde bucal do paciente e a manifestação de sinais e sintomas orais;
• Exames laboratoriais: biópsia, citologia espoliativa e testes sorológicos são importantes para a identificação dos microorganismos e da influência de condições sistêmicas.

A seguir, vamos apresentar as principais infecções fúngicas odontológicas, abordando características clínicas, diagnóstico, tratamento e terapêutica medicamentosa, além da prevenção dessas patologias.

Candidíase Oral

A candidíase, popularmente conhecida como sapinho, é a infecção fúngica mais comum da cavidade bucal. Esta é causada por um fungo saprófita do gênero Candida sp., que inclui oito espécies.

A mais comum é a Candida albicans, a qual faz parte da microbiota bucal na forma de levedura, não patogênica.

Contudo, diante de condições de desequilíbrio, esses microrganismos assumem a forma filamentosa (hifa) patogênica, adquirindo melhores condições para penetrar na mucosa oral.

Vários fatores podem predispor as condições de desequilíbrio, sendo divididos em dois grupos: fatores gerais e fatores locais.

Fatores Gerais

Os fatores gerais estão diretamente relacionados à condição imunológica do indivíduo.

Sendo assim, são considerados mais propensos:

• Recém-nascidos e idosos, devido à imunidade imatura ou reduzida;
• Pacientes com câncer;
• Pacientes com diabetes melito;
• Pacientes com hipotireoidismo;
• Pacientes HIV positivos;
• Indivíduos com outras comorbidades ou até mesmo aqueles que estejam fazendo uso de antibióticos de largo espectro.

Fatores Locais

Já em relação aos fatores locais que acometem diretamente a cavidade bucal, devem ser considerados:

• Uso de próteses dentárias antigas e/ou com higienização deficiente;
• Perda de dimensão vertical;
• Acidez salivar;
• Xerostomia;
• Hipossalivação;
• Entre outros.

Manifestações clínicas da candidíase oral

A candidíase pode apresentar-se de diversas formas clínicas, variando de acordo com o fator predisponente, sendo elas:

• Candidíase pseudomembranosa: apresenta-se como placas brancas que lembram “leite talhado” as quais podem ser raspadas com uma espátula ou compressa de gaze.

Vulgarmente conhecida como “sapinho”, acomete principalmente mucosa jugal, dorso de língua e palato. Na maioria dos casos é indolor, podendo provocar apenas alteração de paladar ou sensação de queimação.

• Candidíase eritematosa: se manifesta como manchas avermelhadas associadas a uma forte sensação de ardor, principalmente na língua.

Quando a candidíase eritematosa está associada ao uso de próteses dentárias pode ser chamada de “estomatite protética”, apresentando pontos avermelhados na região palatina.

• Quelite angular: também é uma forma de candidíase, que acomete o ângulo da cavidade bucal, provocando fissuras e áreas eritematosas na região.

É mais comum em pacientes que apresentam perda de dimensão vertical, o que favorece o acúmulo de saliva e microrganismos no local.

• Glossite romboide mediana: apesar de ter sido considerada um distúrbio do desenvolvimento por muito tempo, atualmente é reconhecida como um tipo de candidíase que provoca atrofia das papilas centrais do dorso da língua.

• Candidíase hiperplasia: tipo incomum, caracterizada por placas brancas ou mistas que não são removidas por raspagem.

Para facilitar a compreensão, segue quadro comparativo sobre a classificação da candidíase oral:

Diagnóstico da Candidíase Oral

O diagnóstico da candidíase geralmente é feito com base nos aspectos clínicos, e pode ser confirmado por meio de exames complementares como a citologia esfoliativa ou biópsia.

Tratamento da Candidíase Oral

O tratamento da candidíase inclui o uso de medicamentos antifúngicos bem como a identificação e eliminação do fator predisponente, seja ele geral ou local.

Há diversos medicamentos antifúngicos que podem ser utilizados. No entanto, vale ressaltar que preferencialmente o tratamento da candidíase bucal deve ser tópico.

No tratamento tópico, os medicamentos mais utilizados são:

• Nistatina solução oral: uma colher de sopa do medicamento deve ser colocada na boca, bochechado e posteriormente deglutido, de 3 a 4 vezes ao dia.
• Cetoconazólicos gel: a forma de gel permite que o medicamento seja colocado na região e mantido por mais tempo na boca.

Para o tratamento sistêmico, pode ser utilizado:

• Fluconazol por via oral, 1 comprimido de 200mg uma única vez. Se necessário, repetir a dose com intervalo mínimo de uma semana.

Como prevenir candidíase na cavidade bucal?

As medidas preventivas para candidíase incluem:

• Higienização adequada da cavidade bucal e das próteses dentárias;
• Substituição de próteses antigas com mais de 5 anos de uso;
• Evitar a utilização de antibióticos de largo espectro sem indicação;
• Evitar o tabagismo;
• Limitar a ingestão de alimentos ricos em açúcar e leveduras;
• Estar atento às condições sistêmicas em geral.

Paracoccidioidomicose oral

A paracoccidioidomicose, antigamente chamada de Blastomicose Sul Americana, é uma doença sistêmica causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis, o qual tem como habitat o solo e vegetação rasteira.

Geralmente acomete trabalhadores rurais que manipulam o solo ou até mesmo que possuem o hábito de colocar capim ou gravetos na boca.

O fungo presente no solo é inalado e se instala na região dos pulmões. Portanto, a transmissão não depende de vetores ou reservatórios e não ocorre de forma direta

O fungo é dimórfico, sendo inalado na forma de esporos e depois de infectar o indivíduo se transforma na forma de levedura, a qual é patogênica.

Manifestações clínicas e orais

A inalação do fungo leva à infecção mesmo que sem a manifestação ativa da doença, pois esta depende da virulência do microrganismo, da condição hormonal e da condição imunológica do indivíduo.

Primeiramente o fungo provoca uma lesão pulmonar bilateral e simétrica, dando o aspecto radiográfico de “asa de borboleta”.

Quais são as manifestações orais da Paracoccidioidomicose?

A manifestação secundária acomete pele e cavidade bucal, apresentando-se com:

• “lesões infiltrativas, ulceradas, eritematosas e de aspecto moriforme (semelhante à superfície de uma amora);
• Pode envolver gengiva, rebordo alveolar, língua, palato e lábios.

O curso da doença na cavidade bucal é lento, as lesões são indolores e sangrantes ao toque.

Foto A e B: Lesões ulceradas, eritematosas, de aspecto moriforme, assintomáticas, acometendo rebordo alveolar inferior na região anterior e posterior. Paciente do gênero feminino, 62 anos, na menopausa, lavradora rural. Além das lesões bucais, a paciente relatava tosse persistente e lesões na pele da região das pernas.

Fotos A, B e C: Lesões de superfície ulcerada e/ou com crosta acometendo a toda a face. Na orelha direita observa-se lesão ulcerada destrutiva. Na região do dorso notam-se lesões cutâneas de superfície ulcerada e/ou com crosta espalhadas. Paciente, 27 anos, gênero masculino, trabalhador rural. (Fonte: Garcia, N.G., Oliveira, D.T., Pereira, A.A.C., Magalhães, E.M.S., Hanemann, J.A.C. Extensive cutaneous lesions in paracoccidioidomycosis successfully treated with itraconazole and b-glucan. International Journal of Dermatology 2013).

Diagnóstico da Paracoccidioidomicose Oral

O diagnóstico da paracoccidioidomicose não deve ser feito apenas com base nos aspectos clínicos, pois muitas vezes pode ser confundida com o câncer de boca ou vice-versa.

Neste caso, indica-se a realização de exames complementares como citologia esfoliativa ou biópsia.

Tratamento da Paracoccidioidomicose Oral

Se não tratada, a paracoccidioidomicose pode ser fatal.

Os medicamentos mais utilizados são os derivados sulfamídicos, trimetropima, anfotericina B e derivados azólicos.

O tratamento é sempre prolongado e não assegura a eliminação total do fungo, que pode ficar inativo por um determinado período.

Diante da identificação de uma lesão bucal, após realizado um exame complementar e estabelecido o diagnóstico, recomenda-se encaminhar o paciente a um médico para que seja feito um tratamento multidisciplinar.

Como prevenir Paracoccidioidomicose?

Como forma de prevenção, recomenda-se que trabalhadores rurais utilizem equipamentos de proteção individual como máscaras e luvas, além de evitarem o hábito de colocar capim ou gravetos na boca.

Histoplasmose oral

A Histoplasmose é causada pelo fungo dimórfico Histoplasma capsulatum, o qual é encontrado na forma de esporos nas fezes de pássaros e morcegos.

Assim como a paracoccidioidomicose, este é transmitido ao homem por meio da inalação dos esporos.

Manifestações clínicas da Histoplasmose

Na maioria dos casos os indivíduos contaminados não desenvolvem sintomas da doença, pois a sua intensidade depende do estado imunológico do paciente, da quantidade de esporos inalados e da cepa do Histoplasma capsulatum.

Sendo assim a manifestação clínica da doença pode ser classificada como:

• Assintomática: a infecção é descoberta por acaso, em exames realizados para outros fins;
• Subaguda: ocorre infecção pulmonar sintomática com baixo número de esporos, sendo os sintomas semelhantes aos de uma gripe comum;
• Aguda: os sintomas são um pouco mais intensos, apresentando febre, tosse seca e cansaço;
• Crônica: mais comum em indivíduos com doenças pulmonares preexistentes, como o enfisema pulmonar, dentre outras. Os sintomas são semelhantes aos da tuberculose, sendo tosse, perda de peso, febre, dispneia etc.; os exames radiográficos apresentam infiltração e cavitação nos lobos pulmonares superiores;
• Disseminada: presença de foco extrapulmonar, apresentando-se como uma forma progressiva da doença. Ocorre com mais frequência em pacientes HIV positivos e/ou imunossuprimidos. As lesões podem acometer baço, glândulas suprarenais, fígado, rins e cavidade bucal.

Quais são as manifestações orais da Histoplasmose?

As manifestações bucais são pouco comuns, mas podem ser a primeira manifestação da doença, sendo:

• lesões ulceradas, papulares ou nodulares, granulomatosas ou em placa, sintomáticas e com algumas semanas de evolução.
• podem ocorrer na língua, palato e mucosa jugal, sendo menos frequentes na região da gengiva e lábios.

Fotos A e B: Lesões eritematosas, ulceradas, destrutivas, sintomáticas, com dois meses de duração, acometendo região de rebordo alveolar e palato. Paciente, 46 anos, gênero masculino, trabalhador rural. (Fonte: De Freitas Filho, S.A. J., Garcia, N.G., de Souza, M.C., Oliveira, D.T. A Case of Oral Histoplasmosis Concomitant with Pulmonary Tuberculosis. Case Reports in Dentistry. 2019).

Diagnóstico da Histoplasmose

O diagnóstico da histoplasmose pode ser feito associando os aspectos clínicos com exames complementares como bióspia, testes sorológicos, dentre outros.

Tratamento da Histoplasmose

O tratamento na forma sistêmica ou disseminada da doença é geralmente feito com anfotericina B por via endovenosa ou com derivados imidazólicos por via oral.

Entre eles está o Itraconazol, que se mostra mais eficaz na maioria dos casos.

Dependendo do grau de imunodeficiência do paciente e da disseminação da doença, há necessidade de internação do paciente.

Diante da identificação de uma lesão bucal, após realizado um exame complementar e estabelecido o diagnóstico, recomenda-se encaminhar o paciente a um médico para que seja feito um tratamento multidisciplinar.

Como prevenir Histoplasmose?

Como forma de prevenção, recomenda-se que trabalhadores rurais utilizem equipamentos de proteção individual como máscaras e luvas.

Importante salientar que, mesmo quando sua manifestação clínica é localizada exclusivamente na cavidade bucal, como ocorre com a candidíase, uma infecção fúngica se não tratada pode evoluir para uma manifestação clínica generalizada, comprometendo o organismo do paciente como um todo.

Nesse sentido, o cirurgião-dentista possui importante papel no diagnóstico precoce da doença, tratamento odontológico adequado e encaminhamento do paciente a um médico especialista.

Conclusão – a importância do dentista no diagnóstico de infecções fúngicas

O dentista possui um papel importante no diagnóstico, prevenção e tratamento de infecções fúngicas bucais.

A identificação precoce de sinais e sintomas contribui para a identificação de doenças orais e de condições sistêmicas que impactam na qualidade de vida do paciente e se não tratadas, podem causar quadros graves, sendo fundamental o acompanhamento multidisciplinar do paciente para promover o sucesso clínico.

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Referências bibliográficas:

• Almeida, O. P. Patologia Oral. ABENO: Odontologia Essencial: parte básica. Artes Médicas, São Paulo, 2016.
• Boraks, S. Semiotécnica, Diagnóstico e Tratamento das Doenças da Boca. ABENO: Odontologia Essencial: parte básica. Artes Médicas, São Paulo, 2013.
• Garcia, N.G., Oliveira, D.T., Pereira, A.A.C., Magalhães, E.M.S., Hanemann, J.A.C. Extensive cutaneous lesions in paracoccidioidomycosis successfully treated with itraconazole and b-glucan. International Journal of Dermatology 2013.
• De Freitas Filho, S.A. J., Garcia, N.G., de Souza, M.C., Oliveira, D.T. A Case of Oral Histoplasmosis Concomitant with Pulmonary Tube