Na Odontologia, um tratamento bem-sucedido depende de um correto diagnóstico, principalmente na endodontia, onde a análise e a identificação do problema vão conduzir a forma do tratamento endodôntico mais adequado para cada dente afetado. 

Nem todo dente que está doendo necessita de uma intervenção invasiva, por exemplo. Além disso, um dente despolpado é tratado de maneira diferente de um dente que possui vitalidade pulpar. Mas, como diferenciar essas alterações pulpares? Como saber se um dente realmente necessita de tratamento endodôntico?

É por isso que o diagnóstico de Endodontia deve ser o mais exato possível com avaliação precisa de diversos pontos objetivos e subjetivos.

Como fazer diagnóstico em endodontia

O diagnóstico em endodontia é determinado por um conjunto de informações, como sinais e sintomas, anamnese, exame extraoral, testes de vitalidade pulpar, bem como a associação de equipamentos e exames de imagem.

Esse processo engloba uma minuciosa avaliação do paciente, não devendo ser negligenciado por parte do profissional sob o risco de comprometer o sucesso dos resultados, conforme falaremos a seguir:

Como fazer uma anamnese em endodontia

A anamnese é o passo inicial para um diagnóstico na endodontia.

A anamnese é o histórico da saúde bucal e sistêmica do paciente. As perguntas, em conjunto com os exames físico e de imagem, direcionam o dentista para o diagnóstico correto.

Nessa primeira abordagem, é preciso fazer uma avaliação aprofundada do paciente, identificando o seu histórico de doenças e investigando a sua queixa principal, além dos possíveis relatos de dor.

Para entender melhor esses pontos, vamos dividi-los em dois: achados subjetivos e os achados objetivos.

Achados Subjetivos: queixa principal e presença de dor

Aqui, você deve ouvir a queixa do paciente, questionando-o a fim de obter o maior número possível de informações. Investigue também o histórico de doenças dele e da família que possam se relacionar com o incômodo relatado.

Pergunte as razões do desconforto, as experiências pelas quais ele passou e esteja bem atento aos detalhes. Procure saber se ele já passou por outros tratamentos dentários e quais foram os resultados e impressões.

Em seguida, investigue se há dor naquele momento ou se ele já sentiu dor naquele dente em alguma situação específica. As perguntas a seguir facilitam essa investigação:

• O que perguntar em relação à dor:
• É uma dor localizada ou difusa?
• Ou seja, a dor existe em um ponto específico ou de forma generalizada?
• É uma dor espontânea ou provocada?
• A dor surge sem causa aparente ou apenas mediante algum estímulo?
• É uma dor contínua ou intermitente?
• A dor é persistente ou fica indo e vindo várias vezes?
• Há algo que faz essa dor diminuir, como o frio, o calor, a ingestão de algo doce, o toque ou a mastigação?
• O paciente tomou alguma medicação? Se sim, qual a medicação? Tomou durante quanto tempo? Sentiu alívio durante o uso da medicação?

Achados objetivos: exames e testes clínicos na endodontia

Na sequência, passe para os achados objetivos. Nessa fase da anamnese, são realizados os exames e testes clínicos intra e extraorais, além das radiografias. Junto com os aspectos subjetivos, eles darão a você um diagnóstico mais preciso.

A primeira etapa, é realizar o exame clínico extraoral e intraoral. No exame extraoral é importante avaliar se o paciente apresenta assimetria facial, presença de fístula e edema, alteração de alguma estrutura ou de coloração da face. Por meio da palpação extraoral o dentista avalia as regiões que apresentam aumento de volume, alterações e sensibilidade.

É importante o dentista observar se há as seguintes alterações:

• Inchaços (edemas);
• Fístulas;
• Pólipos;
• Nódulos;
• Desvios ósseos.

Após o exame extraoral, é necessário realizar o exame intraoral. O profissional deve avaliar se há as seguintes alterações:

• Fístula intraoral;
• Tumefações e edemas;
• Se a coroa está escurecida: pode indicar necrose pulpar;
• Se a coroa está rosada: sugestivo de presença de reabsorção interna ou necrose por trauma;
• Se a coroa apresenta alteração de translucidez: possibilidade de calcificação difusa.

É importante realizar a sondagem periodontal no exame intraoral, para avaliar o comprometimento do tecido periodontal e a possibilidade de lesão endo-perio.

Após o exame físico, são realizados os testes clínicos em endodontia e os exames de imagem em endodontia.

Quais testes devemos realizar para auxiliar no diagnóstico endodôntico?

• Testes intraorais
• Teste de sensibilidade ao frio: exponha o dente afetado ao frio e veja qual a resposta do paciente. O dente respondeu ao teste Em caso positivo, quando removido o estímulo gelado, a dor passou imediatamente ou demorou a passar?
• Teste de sensibilidade ao calor: não é utilizado atualmente devidos à resultados falso positivo ou falso negativo.
• Teste de percussão vertical e horizontal (manual e com o cabo do espelho): auxilia na identificação do dente afetado, indicando o grau de sensibilidade. Deve ser feita, antes, nos dentes vizinhos e, depois, no dente suspeito.
• Análise gengival: investigue a situação da gengiva, tocando a região e buscando ferimentos, bolsas e outras alterações.
• Mobilidade do dente: busque a presença de dentes amolecidos.
• Teste elétrico: o dentista avalia a passagem de corrente elétrica estimulando diretamente as fibras sensoriais. Não é indicado para pacientes com marca-passo.
• Teste de cavidade: deve ser realizado se o diagnóstico não foi fechado após a realização dos testes. O teste consiste em realizar a cirurgia de acesso sem anestesia. Se o paciente não sentir durante o acesso, significa que o dente não possui vitalidade pulpar.

Exames de imagem em endodontia

Por fim, faça o exame radiográfico, ou seja, uma radiografia periapical que permita avaliar coroa, raiz e tecidos periapicais. Realize a análise da câmara pulpar, canal radicular e região perirradicular. A radiografia em endodontia é indicada para avaliar as seguintes questões:

• Existe ligamento periodontal normal ou aumentado?
• Ápice aberto ou fechado?
• Presença de reabsorção?
• Presença de radiolucidez apical?
• Presença de radiolucidez lateral?
• Presença de lesão de furca?

Se houver necessidade, o dentista pode realizar radiografia interproximal e/ou oclusal e solicitar radiografia panorâmica.

A tomografia na endodontia também é utilizada como um recurso diagnóstico. A tomografia computadorizadas é indicada para facilitar a visualização de canais extras, lesões císticas, fraturas radiculares e reabsorções internas e externas.

Condições pulpares em Endodontia

Fechar um diagnóstico preciso na endodontia realmente não é tão simples, principalmente devido às inúmeras condições que o paciente pode apresentar e às questões diversas que devem ser avaliadas. Mas, existem características comuns que podem servir de parâmetro para futuros diagnósticos.

Confira abaixo os principais sinais das condições pulpares mais relevantes (pulpite e abcessos), as características da dor e o tratamento indicado.

Como diferenciar as pulpites?

Para realizar o diagnóstico pulpar na endodontia, o dentista precisa estar atento ao sinais, sintomas e resultado dos testes e exame de imagem:

Pulpite Aguda Irreversível

Comprometimento severo dos tecidos dentários, causando inflamação grave. Em relação à sensação dolorosa, temos:

• Dor muito intensa, contínua, espontânea, difusa e pulsátil;
• Dor não cessa com medicação;
• Dor pode aliviar com o frio;
• Ao teste térmico: dor exacerbada que demora a passar quando removido o estímulo;

Tratamento: dentes com rizogênese completa a pulpectomia.

Pulpite Aguda em Fase de Transição

• Dor intensa, provocada, intermitente e localizada;
• Dor pode ser espontânea em fase mais avançada;
• Ao teste térmico: dor intensa que desaparece lentamente com a remoção do estímulo;

Tratamento: remoção da cárie e/ou causador da dor, reabilitação e controle clínico.

Pulpite Aguda Reversível

• Degradação regular da polpa dentária, causando:
• Dor intensa, provocada, de curta duração e localizada;
• Dor alivia com medicação;
• Ao teste térmico: dor desaparece rapidamente após o estímulo ser removido;

Tratamento: remoção da cárie e/ou causador da dor, reabilitação e controle clínico.

Abcesso periapical agudo e crônico

Para diagnosticar e diferenciar um abcesso de origem endodôntica, o dentista precisa estar atento ao sinais, sintomas e resultado dos testes e exames de imagem:

Abscesso Periapical Agudo

• Inflamação na raiz do dente, com apresentação dos sintomas:
• Dor intensa, espontânea, localizada e contínua;
• Dor à palpação apical;
• Sensibilidade intensa à percussão dental;
• Dente pode apresentar mobilidade aumentada e extrusão;
• Ao teste térmico: não responde ao estímulo;
• Radiograficamente: osso alveolar normal, podendo ter leve aumento do periodonto apical;

Tratamento: tratamento endodôntico de dente despolpado.

Abscesso Periapical Crônico

Inflamação na raiz do dente, com apresentação de quase nenhum sintoma. Normalmente, identificado em radiografia ou pela presença de fístulas.

• Dor ausente;
• Dente com necrose pulpar;
• Pode haver alteração de cor da coroa dental;
• Pode haver fístula;
• Ao teste térmico: não responde ao estímulo;
• Radiograficamente: imagem radiolúcida periapical com limites imprecisos.

Tratamento: tratamento endodôntico de dente despolpado.

Abscesso Periapical Crônico Agudizado

Possui características de um abscesso periapical agudo com presença de imagem radiolúcida periapical na radiografia;

Tratamento: tratamento endodôntico de dente despolpado.

A partir das informações listadas aqui é muito provável que você, dentista, consiga fazer o diagnóstico correto do seu paciente, eliminando a dor e todo o seu desconforto. Caso ainda não possa fechar o diagnóstico exato, reavalie as informações.

Submeta-o a novos testes ou modifique as condições destes exames. Também é possível entrar em contato com outros profissionais para tirar dúvidas e trocar ideias. Desta forma, é mais fácil traçar um panorama e acompanhar a evolução do quadro, até descobrir a razão daquela dor.

O diagnóstico é o ponto principal de qualquer procedimento na endodontia e jamais deve ser dispensado ou desvalorizado. O tratamento deve ser realizado somente após a conclusão do diagnóstico.

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Referência:

Felippe et al. AprendENDO – Teoria e Prática. Manual de Endodontia da Disciplina de Endodontia/UFSC, 2013.