Reabsorção Dental: saiba tudo sobre reabsorções internas e externas.
A reabsorção dental pode ser fisiológica ou patológica, causada principalmente, pela ação de células clásticas ativadas, sendo reconhecida pela perda progressiva ou transitória de cemento ou cemento e dentina.
As reabsorções dentárias acontecem de forma local e podem ser induzidas por traumas e/ou processos infeciosos. Sendo assim, os tipos de trauma mais relacionados são: luxação lateral, intrusão, avulsão seguida de reimplante, fratura radicular e fratura coro ária (com lesão de luxação). Porém, necrose pulpar com lesão periapical, movimentação ortodôntica inadequada, dentes impactados, trauma oclusal ou tecido patológico (cistos ou neoplasias), também são vinculados como fatores etiológicos das reabsorções.
As atividades dos osteoblastos e osteoclastos são processos fisiológicos normais do tecido ósseo, o qual sofre reabsorção e aposição, como parte da remodelação óssea. Mas, ao contrário do osso, os tecidos mineralizados dos dentes permanentes, não sofrem remodelação e não são normalmente reabsorvidos. Ou seja, na superfície radicular eles são protegidos pelo pré-cemento (cementoide) e por cementoblastos, já na cavidade pulpar, pela pré-dentina e por odontoblastos. Sendo assim, a perda da integridade da camada de odontoblastos e cementoblastos, que protege a pré-dentina e o pré-cemento, proporciona o acesso de células clásticas ao tecido mineralizado e predispõe à reabsorção.
Classificação das reabsorções dentais
As reabsorções podem ser classificadas a partir da superfície dental afetada, em: reabsorções externas, quando iniciam na superfície radicular externa; reabsorções internas, quando iniciam nas paredes da cavidade pulpar; e reabsorções internas/externas (perfurante), quando a reabsorção se estabelece nas superfícies radiculares, externas e internas, causando a comunicação entre as áreas reabsortivas. Nesses casos, normalmente, não é possível distinguir em qual superfície iniciou o processo de reabsorção.
Reabsorções dentais externas
A reabsorção externa pode iniciar em qualquer ponto da superfície radicular nos dentes completamente erupcionados. Ou seja, na radiografia é possível observar que o contorno pulpar é mantido, ocorrendo superposição do canal radicular sobre a área irregular da reabsorção externa.
Figura 1: Reabsorção dentária externa. Contorno do canal presente na área de reabsorção externa. Fonte: Endodontia – Biologia e técnica, Lopes & Siqueira, 2015.
Reabsorção Dental Externa Substitutiva
Também chamada de reabsorção por substituição, é observada nos reimplantes, transplantes e luxações. Em suma, qualquer trauma dental capaz de ocasionar um dano irreversível ao ligamento periodontal e/ou à superfície radicular, pode provocar uma reabsorção substitutiva. Mas, a intrusão e a avulsão, pelo extenso prejuízo ao ligamento periodontal, são os traumatismos responsáveis pelo maior número de reabsorção por substituição.
Na ausência do ligamento periodontal, ou de parte dele, e de fatores antirreabsortivos, o tecido ósseo fica justaposto à superfície radicular, causando uma anquilose. Esse contato direto entre osso e raiz, favorece a atração de células clásticas à superfície radicular. Contudo, devido ao ciclo normal de remodelação óssea, o dente anquilosado tem sua raiz substituída, gradativamente, por osso.
A reabsorção por substituição é assintomática. Portanto, clinicamente, o dente anquilosado não possui mobilidade fisiológica e, geralmente, está em infraoclusão. À percussão, possui um som metálico, diferente dos dentes adjacentes. Ao mesmo tempo, radiograficamente, ocorre desaparecimento do espaço pericementário e a substituição da raiz por osso, que tem origem no terço apical. Desse modo, quando o dente estiver sustentado apenas pela inserção epitelial, a exodontia é indicada.
Figura 2 A e B: Reabsorção dentária externa substitutiva. Fonte: Endodontia – Biologia e técnica, Lopes & Siqueira, 2015.
Em reabsorções substitutivas recentes, há poucos sinais radiográficos, tornando difícil de identificar. Já em reabsorções antigas, os indícios radiográficos são nítidos e o reconhecimento é mais fácil. Todavia, esse tipo de reabsorção é lento e pode levar de 3 a 10 anos para substituir a raiz do dente. Portanto, o trauma pode comprometer o suprimento vascular apical para a polpa dentária e consequentemente, pode ocorrer a obliteração da cavidade pulpar ou necrose da polpa. Contudo, nos dentes com necrose, o tratamento endodôntico geralmente consegue conter o processo infeccioso, mas não a reabsorção por substituição. Dessa forma, o tratamento ortodôntico é contraindicado em dentes anquilosados ou com reabsorções substitutivas
Em pacientes jovens, quando a anquilose é associada de infraoclusão, a exodontia deve ser cogitada para evitar a interferência no crescimento alveolar. No entanto, a extração pode provocar perda vertical e horizontal do osso alveolar com grande comprometimento estético. Nesses casos, é possível remover apenas a coroa dental e deixar a raiz no alvéolo para que seja gradativamente substituída por osso. Dessa maneira, a perda óssea é reduzida consideravelmente.
Reabsorção Dental Externa Transitória
Também chamada de reabsorção de superfície, é uma reabsorção externa que é interrompida sem qualquer intervenção. Essa reabsorção é autolimitante e rapidamente reparada. Todavia, pode ocorrer em qualquer ponto ao longo da raiz dental. Em síntese, tem como fator etiológico traumas de baixa intensidade localizados nos tecidos de sustentação do dente, como a concussão e a subluxação. Sendo assim, por serem de tamanho reduzido, são difíceis de identificar na radiografia. No entanto, como seu reparo ocorre espontaneamente, não é necessário nenhum tipo de tratamento e ao exame clínico, o dente apresenta características de normalidade.
Reabsorção Dental Externa por Pressão
Pode ser ocasionada por tratamento ortodôntico, dentes impactados, erupções dentais, cistos, neoplasias e trauma oclusal, e é interrompida quando se remove a causa, estando a polpa dental sadia. Entretanto, em determinas situações, nas quais a remoção cirúrgica da causa pode comprometer o feixe vasculonervoso pulpar, a endodontia é necessária.
Em casos de dentes vitais em que não há paralisação da reabsorção após remoção do estímulo causador, a intervenção endodôntica é indicada na tentativa de cessar a reabsorção, visto que ela poderia estar associada à patologia pulpar.
Reabsorção Dental Externa associada à Infecção da Cavidade Pulpar
Esse tipo de reabsorção avança constantemente e sua suspensão é dada com a remoção ou eliminação do fator etiológico presente no interior do canal radicular. Podem ser classificadas em: reabsorção dental externa apical; reabsorção dental externa do segmento médio; e reabsorção dental externa cervical.
Reabsorção Dental Externa Apical
É uma reabsorção localizada no ápice radicular e ocorre em dentes com necrose pulpar e com lesão periapical crônica. Ou seja, o processo de reabsorção é progressivo, podendo acarretar pequenos danos não perceptíveis na radiografia ou grandes perdas de substâncias que podem prejudicar o tratamento endodôntico. Dessa forma, também podem ocorrer em dentes endodonticamente tratados que apresentam lesão periapical crônica.
É clinicamente assintomática, sendo que os sintomas que levam a seu diagnóstico, estão relacionados à inflamação periapical. Sendo assim, ao exame radiográfico, normalmente apresenta um encurtamento da raiz, perpendicular ao eixo radicular. No entanto, a reabsorção costuma ser irregular, podendo ser mais evidente em uma das faces da raiz, apresentando o aspecto chamado de “bico de flauta”.
Reabsorção Dental Externa Lateral
É uma reabsorção progressiva que ocorre nos terços médio e/ou apical da raiz, como consequência de traumas mais severos, como luxações ou avulsões. Sobretudo, essas injúrias podem causar a ruptura de vasos sanguíneos no forame apical e, consequentemente, necrose da polpa por isquemia. Com isso, micro-organismos chegam até o canal radicular através de microrrachaduras no esmalte e dentina ou de túbulos dentinários expostos, desencadeando um processo infeccioso endodôntico.
Radiograficamente é possível observar perda de tecido dentário, associada a áreas radiolúcidas persistentes e progressivas no osso adjacente. Portanto, podem se localizar nas faces laterais (mesial e distal) ou vestibular e palatina da raiz. Mas quando localizada nas faces vestibular ou lingual, a lesão de reabsorção movimenta-se com alterações na angulação horizontal radiográfica. Dessa forma, como não possui comunicação com a cavidade pulpar, é possível diferenciar o contorno do canal através da área radiolúcida de reabsorção.
Reabsorção Dental Externa Cervical Invasiva
Também conhecida como reabsorção inflamatória subepitelial da raiz ou reabsorção cervical, ocorre no terço coronário da raiz, no sentido coroa-ápice, além do epitélio juncional do dente. Ou seja, é consequência de um processo inflamatório no ligamento periodontal causado por micro-organismos provenientes do sulco gengival ou do canal radicular. No entanto, é assintomática e normalmente identificada através da radiografia.
A exata origem e progressão não estão completamente esclarecidas e pode acontecer após anos do trauma. Geralmente ocorre em dentes reimplantados e anquilosados, mas também pode ocorrer em dentes apenas luxados, assim como pode ser consequência de movimentação ortodôntica e cirurgia ortognática. Em suma, também está relacionada com complicação do clareamento não vital, mas em dentes com histórico de trauma.
Pode ocorrer tanto em dentes com polpa viva, como em dentes endodonticamente tratados. Dessa forma, a polpa não apresenta papel na reabsorção cervical e, na maioria das vezes, apresenta-se normal, histologicamente. Logo, aos testes de sensibilidade, responderá dentro dos limites de normalidade. Mas em casos de reabsorções extensas, onde há proximidade com a polpa, pode ocorrer uma sensibilidade anormal ao estímulo térmico.
Quando parte da reabsorção está localizada intraóssea e outra parte supreóssea, o tratamento compreende em expor cirurgicamente a lesão, remover o tecido de granulação e restaurar a área reabsorvida. Ou seja, a remoção de todo esse tecido da raiz e do osso, até atingir o tecido sadio, é fundamental para o sucesso do tratamento. Ainda assim, dependendo do local e da extensão da reabsorção, pode ser indicado a osteotomia. Posteriormente, se possível, a fase restauradora deve ser realizada sob isolamento absoluto, podendo utilizar resina composta ou ionômero de vidro.
A endodontia pode ou não ser indicada, dependendo da quantidade de dentina que separa a área reabsorvida da luz do canal radicular. Contudo, é prudente realizar o tratamento endodôntico eletivo, antes da cirurgia.
Reabsorções Dentais Internas
A reabsorção interna pode ocorrer em qualquer parte da cavidade pulpar (câmara ou canal radicular). Bem como podem ser transitórias ou progressivas, sendo que as progressivas são classificadas em inflamatórias e substitutivas.
Reabsorção Dental Interna Inflamatória
Se caracteriza pela reabsorção da parte interna da cavidade pulpar por células clásticas adjacentes ao tecido de granulação da polpa. Primordialmente, seu fator etiológico é o trauma e a infecção, resultando em uma inflamação crônica da polpa. Geralmente é assintomática e é diagnosticada em exames radiográficos de rotina. Porém se ocorrer perfuração da coroa e o tecido ficar exposto ao meio bucal, pode haver dor. Dessa forma, o dente pode responder ao teste de sensibilidade mesmo que parte da polpa coronária esteja necrosada, pois a outra parte de remanescente pulpar pode apresentar vitalidade.
A reabsorção interna pode surgir em qualquer região da cavidade pulpar que apresente vitalidade, ou seja, pode ocorrer na câmara pulpar ou no canal radicular. Da mesma forma, se acontecer na coroa, a rede vascular do tecido de granulação pode ser observada através do esmalte como uma mancha rosada.
Radiograficamente, apresenta-se como um aumento ovalado do canal radicular. Em síntese, as reabsorções dentárias internas inflamatórias são divididas em não perfurantes e perfurantes (interna-externa).
FIGURA 3: Reabsorção dentária interna inflamatória. A, Não perfurante. B, Perfurante. Fonte: Endodontia – Biologia e técnica, Lopes & Siqueira, 2015.
Nos casos não perfurantes, a endodontia deve ser realizada de imediato, com o objetivo de paralisar o processo de reabsorção, que cessa quando a polpa é removida, visto que a circulação sanguínea, que nutre as células clásticas, foi interrompida.
Nos casos perfurantes, com presença ou não de lesão periodontal, o tratamento acaba sendo mais complicado. Portanto, pode ser cirúrgico ou não cirúrgico.
Primeiramente o tratamento não cirúrgico é similar ao aplicado na reabsorção externa perfurante, já o tratamento cirúrgico depende do tamanho e da localização da reabsorção e é realizado após o tratamento endodôntico. Além disso, se estiver localizada na região cervical, a cirurgia é semelhante à da reabsorção cervical.
Dependendo da dimensão e da localização da reabsorção interna perfurante, a exodontia é indicada. Contudo, quando está localizada na região apical, a remoção do ápice é aconselhada. Em contrapartida, se estiver em outras partes da raiz, quando acessível, o selamento do defeito é realizado com materiais apropriados para obturações retrógradas.
Reabsorção Dental Interna de Substituição
Radiograficamente se caracteriza por um aumento irregular da cavidade pulpar, em que o contorno pulpar não é preservado, não ocorrendo a superposição da cavidade pulpar sobre a área de reabsorção.
O trauma de baixa intensidade geralmente é o fator etiológico e após algum tempo, o processo de reabsorção é paralisado e ocorre a obliteração do canal radicular.
Encontra-se na coroa dental e nos terços cervical e médio da raiz. A princípio, dependendo da localização e acesso à área de reabsorção, a endodontia pode ser realizada com o objetivo de estagnar o processo. Sendo assim, o tratamento é similar aos da reabsorção interna inflamatória não perfurante.
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