Como fazer diagnóstico em endodontia e ter sucesso clínico

Na Odontologia, um tratamento bem-sucedido depende de um correto diagnóstico, principalmente na Endodontia, onde a análise e a identificação do problema vão conduzir a forma do tratamento endodôntico mais adequado para cada dente afetado. 

Nem todo dente que está doendo necessita de uma intervenção invasiva. Além disso, um dente despolpado é tratado de maneira diferente de um dente que possui vitalidade pulpar. 

É por isso que o diagnóstico de Endodontia deve ser o mais exato possível com avaliação precisa de diversos pontos objetivos e subjetivos.

Mas, como diferenciar essas alterações pulpares? Como saber se um dente realmente necessita de tratamento endodôntico?

Neste artigo, vamos apresentar as técnicas de diagnóstico endodôntico mais utilizadas e como diagnosticar as principais patologias.

Diagnóstico em Endodontia

O diagnóstico endodôntico é determinado por um conjunto de informações, como:

• Sinais e sintomas;
• Anamnese;
• Exame extraoral;
• Exame intraoral;
• Testes de vitalidade pulpar;
• Exames de imagem.

Esse processo engloba uma minuciosa avaliação do paciente, não devendo ser negligenciado por parte do profissional sob o risco de comprometer o sucesso dos resultados, conforme falaremos a seguir.

Como fazer  uma anamnese em Endodontia?

A anamnese odontológica é o histórico da saúde bucal e sistêmica do paciente.

É preciso fazer uma avaliação aprofundada do paciente, identificando o seu histórico de doenças e investigando a sua queixa principal, além dos possíveis relatos de dor.

Para entender melhor esses pontos, vamos dividi-los em dois tópicos: achados subjetivos e os achados objetivos:

Achados subjetivos: queixa principal e presença de dor

Aqui, você deve ouvir a queixa do paciente, questionando-o a fim de obter o maior número possível de informações:

• Investigue o histórico de doenças sistêmicas que possam se relacionar com o incômodo relatado;
• Pergunte as razões do desconforto;
• Procure saber se ele já passou por outros tratamentos dentários;
• Investigue se há dor naquele momento ou se ele já sentiu dor naquele dente em alguma situação específica.

As perguntas a seguir facilitam essa investigação:

• É uma dor localizada ou difusa?
• É uma dor espontânea ou provocada?
• É uma dor contínua ou intermitente?
• Há algo que faz essa dor diminuir, como o frio, o calor, a ingestão de algo doce, o toque ou a mastigação?

Além dos sintomas clínicos, é importante avaliar o uso de medicação:

• O paciente tomou alguma medicação?
• Se sim, qual a medicação?
• Tomou durante quanto tempo?
• Sentiu alívio durante o uso da medicação?

As perguntas, em conjunto com os exames físico e de imagem, direcionam o dentista para o diagnóstico correto.

Achados objetivos: exames e testes clínicos na Endodontia

Na sequência, passe para os achados objetivos. Nessa fase, o dentista deve realizar:

• Exame extraoral;
• Exame intraoral;
• Exames de imagem;
• Testes de sensibilidade pulpar.

A próxima etapa é realizar o exame clínico extraoral e intraoral.

Exame extraoral em Endodontia

No exame extraoral é importante avaliar se o paciente apresenta:

• Assimetria facial;
• Presença de fístula e edema;
• Alteração de alguma estrutura ou de coloração da face;
• Pólipos;
• Nódulos;
• Desvios ósseos.

Por meio da palpação extraoral o dentista avalia as regiões que apresentam aumento de volume, alterações e sensibilidade.

Exame intraoral em Endodontia

Após o exame extraoral, é necessário realizar o exame intraoral. É fundamental avaliar se há as seguintes alterações:

• Fístula intraoral;
• Tumefações e edemas;
• Coroa escurecida: pode indicar necrose pulpar;
• Coroa rosada: sugestivo de presença de reabsorção interna ou necrose por trauma;
• Coroa com alteração de translucidez: possibilidade de calcificação difusa.

É importante realizar a sondagem periodontal no exame intraoral, para avaliar o comprometimento do tecido periodontal e a possibilidade de lesão endo-perio.

Após o exame físico, são realizados os testes clínicos em Endodontia e os exames de imagem.

Quais testes são realizados em Endodontia?

Teste de sensibilidade pulpar:

1. Teste de sensibilidade ao frio: 

• Exponha o dente afetado ao frio e veja qual a resposta do paciente;
• O dente respondeu ao teste? Em caso positivo, quando removido o estímulo gelado, a dor passou imediatamente ou demorou a passar?

2. Teste de sensibilidade ao calor: 

• Não é utilizado atualmente devidos à resultados falso positivo ou falso negativo.

3. Teste de percussão vertical e horizontal 

• Manual e com o cabo do espelho;
• Auxilia na identificação do dente afetado, indicando o grau de sensibilidade;
• Deve ser feita dentes vizinhos e no dente suspeito.

4. Teste de Palpação

• Avaliação da mucosa;
• Toque a região buscando ferimentos, bolsas e outras alterações.

5. Teste elétrico:

• Avalia a passagem de corrente elétrica estimulando diretamente as fibras sensoriais;
• Não é indicado para pacientes com marca-passo.

6. Teste de cavidade: 

• Deve ser realizado se o diagnóstico não foi fechado após a realização dos testes;
• Consiste em realizar a cirurgia de acesso sem anestesia;
• Se o paciente não sentir durante o acesso, significa que o dente não possui vitalidade pulpar.

7. Mobilidade do dente: 

• Busque a presença de dentes com mobilidade acentuada.

8. Teste de anestesia seletiva

• Realizado em casos de dor difusa;
• Anestesiar seletivamente o dente suspeito;
• Se a dor persistir, investigar outros dentes e estruturas.

Exames de imagem em Endodontia

Por fim, faça o exame radiográfico, ou seja, uma radiografia periapical para avaliar:

• Coroa;
• Câmara pulpar;
• Canal radicular;
• Raiz;
• Região perirradicular.

A radiografia em Endodontia é indicada para avaliar as seguintes questões:

• Existe ligamento periodontal normal ou aumentado?
• Ápice aberto ou fechado?
• Presença de reabsorção?
• Presença de radiolucidez apical?
• Presença de radiolucidez lateral?
• Presença de lesão de furca?

Se houver necessidade, o dentista pode realizar radiografia interproximal e/ou oclusal e solicitar a radiografia panorâmica.

Tomografia computadorizada em Endodontia

A tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) também é utilizada como um recurso diagnóstico.

Indicada para facilitar a visualização de:

• Canais extras;
• Lesões císticas;
• Fraturas radiculares;
• Reabsorções internas e externas.

Fechar um diagnóstico preciso não é tão simples, principalmente devido às inúmeras condições que o paciente pode apresentar e às questões diversas que devem ser avaliadas

Confira a seguir os principais sinais das condições pulpares mais relevantes (pulpite e abcessos), as características da dor e o tratamento indicado.

Como diagnosticar pulpite?

Para realizar o diagnóstico pulpar na Endodontia, o dentista precisa estar atento ao sinais, sintomas e resultado dos testes e exame de imagem:

Pulpite Aguda Reversível

Degradação regular da polpa dentária, causando:

• Dor intensa, provocada, de curta duração e localizada;
• Dor alivia com medicação;
• Ao teste térmico: dor desaparece rapidamente após o estímulo ser removido;
• Tratamento: remoção da cárie e/ou causador da dor, reabilitação e controle clínico.

Pulpite Aguda em Fase de Transição

• Dor intensa, provocada, intermitente e localizada;
• Dor pode ser espontânea em fase mais avançada;
• Ao teste térmico: dor intensa que desaparece lentamente com a remoção do estímulo;
• Tratamento: remoção da cárie e/ou causador da dor, reabilitação e controle clínico.

Pulpite Aguda Irreversível

Comprometimento severo dos tecidos dentários, causando inflamação grave.

Em relação à sensação dolorosa, temos:

• Dor muito intensa, contínua, espontânea, difusa e pulsátil;
• Dor não cessa com medicação;
• Dor pode aliviar com o frio;
• Ao teste térmico: dor exacerbada que demora a passar quando removido o estímulo;
• Tratamento em dentes com rizogênese completa: pulpectomia;
• Tratamento em dentes com rizogênese incompleta: polpotomia;

Como diagnosticar abcesso periapical?

Para diagnosticar e diferenciar um abcesso de origem endodôntica, o dentista precisa estar atento ao sinais, sintomas e resultado dos testes e exames de imagem:

Abscesso Periapical Agudo

Inflamação na raiz do dente, com apresentação dos sintomas:

• Dor intensa, espontânea, localizada e contínua;
• Dor à palpação apical;
• Sensibilidade intensa à percussão dental;
• Dente pode apresentar mobilidade aumentada e extrusão;
• Ao teste térmico: não responde ao estímulo;
• Radiografia: osso alveolar normal, podendo ter leve aumento do periodonto apical;
• Tratamento: tratamento endodôntico de dente despolpado.

Abscesso Periapical Crônico

Inflamação na raiz do dente, com apresentação de quase nenhum sintoma. Normalmente, identificado em radiografia ou pela presença de fístulas.

• Dor ausente;
• Dente com necrose pulpar;
• Pode haver alteração de cor da coroa dental;
• Pode haver fístula;
• Ao teste térmico: não responde ao estímulo;
• Radiografia: imagem radiolúcida periapical com limites imprecisos.
• Tratamento: tratamento endodôntico de dente despolpado.

Abscesso Periapical Crônico Agudizado

• Possui características de um abscesso periapical agudo com presença de imagem radiolúcida periapical na radiografia;
• Tratamento: tratamento endodôntico  de dente despolpado.

Dicas clínicas para o diagnóstico endodôntico

• A partir das informações listadas aqui é muito provável que você, dentista, consiga fazer o diagnóstico correto, eliminando a dor e desconforto;
• Caso ainda não possa fechar o diagnóstico exato, reavalie as informações;
• Submeta-o a novos testes ou modifique as condições destes exames.
• Desta forma, é mais fácil traçar um panorama e acompanhar a evolução do quadro, até descobrir a razão daquela dor.

O diagnóstico endodôntico envolve a integração de histórico do paciente, exame clínico, testes específicos e interpretação dos exames de imagem.

O diagnóstico é o ponto principal de qualquer procedimento na Endodontia e jamais deve ser dispensado ou desvalorizado.

O tratamento deve ser realizado somente após a conclusão do diagnóstico, para promover o sucesso do caso clínico e garantir a longevidade do tratamento.

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Referência:

Felippe et al. AprendENDO – Teoria e Prática. Manual de Endodontia da Disciplina de Endodontia/UFSC, 2013.