A importância da tomografia computadorizada (TCFC) na endodontia

Endodontia

Tomografia computadorizada em endodontia

Para realização de um diagnóstico em endodontia bem-sucedido é essencial a realização de um exame clínico minucioso associado ao exame complementar.

Por muitos anos a radiografia periapical era a principal opção, sendo suficiente para auxiliar no fechamento de diagnóstico e então realizar um correto plano de tratamento.

Etapa obrigatória durante o tratamento endodôntico para:

  • confirmação da correta odontometria;
  • verificação da manutenção da anatomia durante a instrumentação;
  • avaliação da obturação final;
  • consultas de preservação.

Sendo possível avaliar de maneira bidimensional o processo de reparação. No entanto, verificou-se que a radiografia periapical fornecia uma representação em 2 dimensões (mésio-distal e supero-inferior) de estruturas anatômicas tridimensionais.

Desta forma, poderia ocorrer erros de diagnóstico e até mesmo falhas no tratamento, que não podiam ser avaliadas com exatidão por meio das radiografias periapicais, uma vez que a anatomia complexa e as estruturas circundantes podem dificultar a interpretação de imagens planas.

Tomografia computadorizada

Com a utilização da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) tornou-se possível produzir imagens tridimensionais, permitindo uma apreciação global da anatomia e sua relação espacial com a destruição de tecido por patologias periapicais.

A TCFC, como qualquer tecnologia, tem limitações conhecidas, incluindo uma possível dose de radiação mais alta para o paciente. Vale ressaltar que na endodontia geralmente avalia-se pequenas áreas, sendo necessário pequeno campo de visão (FOV). Quanto menor o FOV, menor a dose associada ao estudo, produzindo imagens de resolução mais alta, o que é ideal em endodontia.

Os benefícios da TCFC na endodontia são vastos, uma vez que está sendo avaliada uma anatomia extremamente complexa, tornando um componente cada vez mais acessível no arsenal do endodontista.

Sendo assim, com esta tecnologia de imagem, podemos:

  • realizar detecção de lesão periapical que ainda não esteja visível radiograficamente;
  • avaliação e manejo do traumatismo dentário;
  • avaliação da anatomia e morfologia do canal radicular;
  • diagnóstico, avaliação e tratamento de reabsorções radiculares;
  • diagnóstico de fraturas radiculares;
  • e ainda avaliação do sucesso do tratamento endodôntico.
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Indicações e recomendações

A Associação Americana de Endodontia (AAE) juntamente com a Academia Americana de Radiologia e Maxilo facial (AAOMR) fizeram uma declaração sobre o uso da TCFC na prática endodôntica, relatando suas principais indicações e também recomendações de seu uso, como segue:

Durante o diagnóstico em Endodontia

Sabe-se que o diagnóstico endodôntico depende da avaliação completa da queixa principal do paciente, exame clínico e radiográfico, sendo as radiografias parte essencial da fase diagnóstica da terapia endodôntica. Desta forma, o diagnóstico por imagem preciso apoia o diagnóstico clínico.

Recomendação 1: A radiografia periapical deve ser considerada a modalidade de imagem de escolha na avaliação do paciente endodôntico.

Recomendação 2: A TCFC com FOV limitada deve ser considerada a modalidade de imagem de escolha para o diagnóstico em pacientes que apresentam sinais e sintomas clínicos contraditórios ou inespecíficos associados a dentes não tratados ou previamente tratados endodonticamente.

Justificativa: Em alguns casos, os exames clínicos e radiográficos são inconclusivos. A incapacidade de determinar com segurança a etiologia da patologia endodôntica pode ser atribuída a limitações nos testes de vitalidade pulpar e nas radiografias periapicais. A TCFCtem a capacidade de detectar presença de lesão periapical antes que seja aparente nas radiografias 2D (Cardoso et al., 2020 –Figura 1).

tomografia computadorizada em endodontia
Figura 1. Artigo publicado por Cardoso,FGCet al., 2020(Journal of Endodontics– Relato de caso clínico: Paciente apresentava dor na região dos dentes anteriores superiores por mais de 20 anos, sem apresentar diagnóstico conclusivo por meio da avaliação clínica. Após relato de exsudato que saía do nariz, optou-se pelo rastreamento de possível fístula e realização de radiografia periapical, seguida de TCFC, onde verificou-se uma lesão periapical de 140mm3, auxiliando no diagnóstico e plano de tratamento.

Durante a terapia endodôntica

Pré-operatória:

Recomendação 3: A TCFC com FOV limitada deve ser considerada a modalidade de imagem de escolha para o tratamento inicial de dentes com potencialpresença de canais extras e suspeita de morfologia complexa, como dentes anteriores inferiores e pré-molares e molares superiores e inferiores e anomalias dentárias.

Operatória:

Recomendação 4: Se a TCFC pré-operatória não foi realizada, a TCFC com FOV limitada deve ser considerada como a modalidade de imagem de escolha para identificação e localização de canais calcificados.

Pós-operatória:

Recomendação 5: As radiografias periapicaisdevem ser consideradas a modalidade de imagem de escolha para imagens pós-operatórias imediatas.

Justificativa: Existem variações anatômicas em diferentes grupos dentários. O sucesso da terapia endodôntica não cirúrgica depende da identificação dos canais, limpeza, modelagem e obturação dos sistemas de canais radiculares, bem como da qualidade da restauração final. Retratamento endodôntico

Retratamento endodôntico

Recomendação 6: A TCFC com FOV limitada deve ser considerada a modalidade de imagem de escolha se o exame clínico e a radiografia intraoral 2D forem inconclusivos na detecção de fratura verticalradicular (Figura 2).

Figura 2. Caso clínico: Após realização de tratamento endodôntico feito em múltiplas sessões, paciente foi submetido a instalação de pino metálico, e então, observou-se desenvolvimento de fístula. Após rastreamento de fístula na região do pino metálico, desconfiou-se de fratura radicular, diagnóstico que foi confirmado com a realização de TCFC (Cardoso, FGC).

Justificativa: No retratamento endodôntico não cirúrgico, a presença de uma fratura vertical radicular diminui significativamente o prognóstico. Na maioria dos casos, a indicação de uma fratura vertical é mais frequentemente devido ao padrão específico de perda óssea e alargamento do espaço do ligamento periodontal do que a visualização direta da fratura. A TCFC pode ser recomendada para o diagnóstico de fratura vertical quando existem sinais e sintomas clínicos.

Recomendação 7: A TCFC com FOV limitada deve ser a modalidade de imagem de escolha ao avaliar a não cicatrização(reparação)dotratamento endodôntico anteriorpara ajudar a determinar a necessidade de tratamento adicional, como retratamento endodôntico, cirurgia parendodônticaou extração.

Recomendação 8: A TCFC com FOV limitada deve ser a modalidade de imagem de escolha para avaliar complicações do tratamento endodônticoanterior, como material de obturação do canal, fratura de instrumentos endodônticos e localização de perfurações.

Justificativa: É importante avaliar os fatores que afetam o sucessodo tratamento endodôntico. O planejamento preciso do tratamento é uma parte essencial do retratamento endodôntico. O diagnóstico endodôntico e o planejamento de tratamento inadequadocolocamo paciente em risco e poderesultar em tratamento desnecessário.

Cirurgia Parendodôntica

Recomendação 9: A TCFC com FOV limitada deve ser considerada como a modalidade de imagem de escolha para o planejamento do tratamento pré-cirúrgico para localizar o ápice / ápices radiculares e para avaliar a proximidade de estruturas anatômicas adjacentes.

Justificativa: O uso da TCFC tem sido recomendado para o planejamento do tratamento da cirurgia endodôntica. A visualização da TCFC da verdadeira extensão das lesões periapicais e sua proximidade com importantes estruturas vitais e pontos de referência anatômicos é superior à das radiografias periapicais.

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Outros pontos importantes relacionado a tomografia

Colocação do implante

Recomendação 10: A TCFC com FOV limitada deve ser considerada como a modalidade de imagem de escolha para a colocação cirúrgica de implantes.-

Traumatismos dentários

Recomendação 11: A TCFC coOV limitada deve ser considerada a modalidade de imagem de escolha para o diagnóstico e tratamento de trauma dento-alveolar limitado, fraturas radiculares, luxação e / ou deslocamento de dentes e fraturas alveolares localizadas, na ausência de outras fraturas maxilofaciais ou lesão de tecido mole que pode exigir outras modalidades de imagem avançadas.

Reabsorções radiculares

Recomendação 12: A TCFC com FOV limitada é a modalidade de imagem de escolha na localização e diferenciação de defeitos de reabsorção externae internae na determinação do tratamento e prognóstico apropriados.

Com base nas diretrizes da AAE em conjunto com AAOMR, conclui-se que a TCFC é uma realidade que muito auxilia o endodontista em uma série de situações clínicas, sendo que a decisão de prescrever exames de TCFC no tratamento endodôntico deve ser feita com base em cada caso e somente quando as informações diagnósticas não forem suficientes a partir de outros testes de diagnóstico, sejam eles clínicos ou radiográficos.

REFERÊNCIAS

  • AAE and AAOMRJoint Position Statement. Journal of endodontics. Vol. 41(n.9):1393-1396, 2015
  • Cardoso FGC, Valera MC, Khoury RD, Martinho FC. Resolution of nasal sinus tract after endodontic therapy: a case report with microbialanalysis. Journal of endodontics. Vol.47(n.2): 327-334, 2020.

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