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Endodontia

Terapêutica medicamentosa sistêmica na endodontia

Dra. Bianca Paes17 de julho de 20209 Minutos10.6k Visualizações

2906 Capa Blog Dicas para escolher a medicação intracanal min

Na endodontia tratamos da morfologia, fisiologia e patologia da polpa dental e dos tecidos periapicais. Logo, podemos considerar que um tratamento endodôntico também é um tratamento cirúrgico, afinal, a polpa do dente que será extirpada, é um tecido conjuntivo.

Além da dor, Debris da instrumentação, com presença de bactérias e suas toxinas, tecido necrótico e raspas de dentina, assim como as soluções irrigadoras, também podem ser levados para os tecidos periapicais e ocasionar uma resposta inflamatória e infecciosa local, que dependendo da severidade, pode apresentar riscos sistêmicos.

Por isso, é essencial que o Endodontista possua conhecimentos referente à prescrição de medicamentos de acordo com cada tipo de caso, para promover a segurança do paciente e o sucesso do caso clínico.

Medicamentos sistêmicos na Endododontia

Embora o tratamento endodôntico tenha como base o controle local da infecção por meio do preparo químico-mecânico (incluindo a medicação intracanal – MIC), há situações clínicas em que a intervenção sistêmica se torna necessária para complementar o tratamento e garantir a segurança do paciente.

Quais os objetivos da medicação sistêmica na Endodontia?

Prevenção de complicações sistêmicas;
Controle da dor;
Redução da inflamação;
Combate à infecção disseminada.

A escolha do medicamento deve considerar fatores como condição clínica, histórico médico do paciente, alergias, idade e possíveis interações medicamentosas.

Além da medicação intracanal, pode ser necessário prescrever:

Antibióticos;
Analgésicos;
Anti-inflamatórios.

Esses medicamentos não substituem o tratamento endodôntico, mas atuam como complemento em situações específicas, nas seguintes situações clínicas:

Infecções com sinais de disseminação;
Abscessos com comprometimento sistêmico;
Pacientes imunossuprimidos;
Profilaxia em pacientes com risco de endocardite.

Na maioria dos casos, o controle de dor, inflamação e infecção ocorre por meio de instrumentação do canal radicular, irrigação, MIC e obturação adequada.

A prescrição adequada depende da avaliação criteriosa do quadro clínico, pois o uso inadequado pode trazer mais riscos do que benefícios.

Terapia medicamentosa sistêmica em Endodontia

A terapêutica medicamentosa em Endodontia refere-se à prescrição de fármacos para prevenir, controlar ou eliminar processos infecciosos e inflamatórios associados às patologias pulpares e periapicais.

Para facilitar a compreensão, elaboramos uma lista de situações comuns no dia a dia da Endodontia e qual o protocolo mecicamentoso indicado:

Tratamento endodôntico assintomático e sem grandes dificuldades

Nestes casos, o paciente pode permanecer assintomático ou acusar algum pequeno desconforto ou dor leve a moderada, que pode ser controlada com uso de analgésico por 24 horas.

Abaixo os medicamentos que podem ser prescritos:

Dipirona Sódica 500 mg, a cada 4 horas.
Ibuprofeno 200 mg ou Paracetamol 750 mg, a cada 6 horas (em caso de intolerância à dipirona)

Tratamento endodôntico assintomático e com complexidade anatômica

Casos com canais atrésicos, curvaturas, presença de nódulos pulpares ou calcificações que dificultam a instrumentação, pode-se lançar mão da analgesia perioperatória, ou seja, antes do procedimento, para prevenir a dor aguda, e sendo mantido por algumas horas após a instrumentação.

Pré-operatório:

Indica-se o uso de Dexametasona 4 mg (1 comprimido) ou Betametasona 4 mg (2 comprimidos de 2 mg), dose única, 30-45 minutos antes do atendimento.

Pós-operatório:

Já no pós, indica-se o uso Dipirona sódica 500 mg a 1 g, a cada 4 horas, ou Ibuprofeno 200 mg, a cada 6 horas, por 24-48 horas.

Pulpite aguda irreversível

Anestesia local: lidocaína ou mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou articaína 4% com epinefrina 1:100.00 ou 1.200.000 (evitar o uso da articaína em bloqueios regionais).

Em casos de pulpite aguda irreversível em molares inferiores há uma grande dificuldade de se obter uma anestesia efetiva. A técnica anestésica utilizada nesses casos é o bloqueio dos nervos alveolar inferior e lingual, mas é a técnica que apresenta maior índice de insucesso, podendo variar de 40% a 76%.

Esse alto índice de falhas pode ser causado por variações anatômicas ou por alterações bioquímicas teciduais provocadas pelo processo inflamatório. Associado a isso, o estado emocional do paciente reduz o limiar de sensibilidade e também colabora para as falhas da anestesia pulpar.

Um recurso pouco conhecido e utilizado para anestesia de molares mandibulares com pulpite aguda irreversível é a técnica anestésica intraóssea, como o Sistema X-Tip® (Intraosseous Anesthesia Delivery System – Dentsply Maillefer, USA), que possui um índice de sucesso de até 95%.

A técnica consiste na inserção de um dispositivo plástico na região vestibular com o auxílio de um contra-ângulo, onde penetra-se a agulha na medular óssea e injeta-se a solução anestésica mais próximo ao ápice do dente.

Fonte: Terapêutica medicamentosa em odontologia, Andrade et al., 2014.

Figura 1 (D): anestesia da gengiga vestibular e papila interdental; (E): broca perfuradora X-Tip® a 45° da face vestibular, em direção apical, para alcançar o osso medular; (F): guia de referência para injeção do anestésico.

Medicação pós-operatória: Dipirona sódica 500 mg a 1 g, a cada 4 horas, por 24 horas ou Paracetamol 750 mg ou Ibuprofeno 200 mg a cada 6 horas.

Necrose pulpar sem envolvimento periapical

Ainda que o dente envolvido não se apresente responsivo a estímulos como frio ou calor, ele ainda pode conter tecido vital inflamado no interior dos canais. Por esse motivo e para maior conforto do paciente, a anestesia local deve ser sempre realizada.

Medicação pós-operatória: Dipirona sódica 500 mg a 1 g, a cada 4 horas, por 24 horas ou Paracetamol 750 mg ou Ibuprofeno 200 mg a cada 6 horas.

A prescrição de antibióticos não está indicada nessas situações.

Periodontite Apical Aguda (Pericementite)

Sem envolvimento pulpar (ex.: trauma oclusal): o tratamento compreende no ajuste oclusal do elemento dental envolvido e na prescrição de analgésico (dipirona, ibuprofeno ou paracetamol)

Com envolvimento pulpar (necrose): paciente relata sensação de “dente crescido” (extrusão dental). Dor espontânea geralmente é suportável, mas severa ao mínimo toque com o antagonista.

Medicação pré-operatória: 2-4 mg de Dexametasona ou Betametasona, por via oral
Medicação pós-operatória: Dipirona sódica 500 mg a 1 g, a cada 4 horas, por 24 horas ou Paracetamol 750 mg ou Ibuprofeno 200 mg a cada 6 horas. A prescrição de antibióticos não está indicada nessas situações.

Abscesso Periapical Agudo

Primeiramente, deve-se tratar o efeito (abscesso), para em uma segunda etapa tratar a causa (dente).

A eliminação da secreção purulenta constitui em formar uma via de drenagem que depende da localização do abscesso. Após a drenagem do canal, seja via canal ou via dreno, a descontaminação do sistema de canais radiculares deve ser feita somente após a resolução da fase aguda (48-72horas).

Medicação pós-operatória: Dipirona sódica 500 mg a 1 g, a cada 4 horas, por 24 horas ou Paracetamol 750 mg ou Ibuprofeno 200 mg a cada 6 horas.

Importância da antibioticoterapia sistêmica na Endodontia

Os antibióticos são recomendados quando o sistema de defesa do paciente não está sendo capaz de controlar o processo infeccioso sozinho:

Pacientes portadores de doenças metabólicas (p. ex., diabetes) ou imunossuprimidos (p. ex., leucemia, pacientes soropositivos, doenças autoimunes ;
Sinais locais de disseminação da infecção (linfadenite, celulite facial, limitação da abertura de boca);
Manifestações sistêmicas da infecção (febre, taquicardia, falta de apetite e mal-estar geral).

Como prescrever os antibióticos na Endodontia ?

Administrar uma dose de ataque, 30 minutos antes do atendimento, com no mínimo o dobro da dose de manutenção.

Dose inicial de ataque dos antibióticos (para adultos ou crianças com peso corporal > 30 kg):

Abscessos apicais em fase inicial:

Amoxicilina 1 g
Pacientes com história de alergia às penicilinas: Claritromicina 500 mg

Abscessos apicais em fases mais avançadas:

Amoxicilina 1 g + metronidazol 250 mg
Pacientes com história de alergia às penicilinas: Clindamicina 600 mg

Doses de manutenção e duração do tratamento com antibióticos

Para a cobertura antibiótica adequada, o dentista deve compreender as seguintes etapas:

A duração do tratamento vai depender da evolução da infecção;
A prescrição deve ser feita inicialmente por um período de três dias;
Um novo atendimento deve ser agendado antes de completar as primeiras 72 horas de antibioticoterapia, para reavaliação do quadro clínico;
A partir da anamnese e exame físico, optar pela interrupção ou manutenção da terapêutica.

O único critério para interromper a terapia antibiótica das infecções agudas é a remissão dos sinais e sintomas clínicos. A vivência clínica mostra que o período médio do tratamento dos abscessos apicais agudos é de 3-5 dias.

Doses de manutenção dos antibióticos (para adultos ou crianças com peso corporal > 30 kg):

Abscessos apicais em fase inicial:

Amoxicilina 500 mg a cada 8 horas
Pacientes com história de alergia às penicilinas: Claritromicina 250 mg a cada 12 horas

Abscessos apicais em fases mais avançadas:

Amoxicilina 500 mg + metronidazol 250 mg, a cada 8 horas
Pacientes com história de alergia às penicilinas: Claritromicina 250 mg a cada 12 horas ou Clindamicina 300 mg a cada 8 horas

Nas primeiras 24 horas, é importante manter contato com o paciente para saber informações sobre à evolução do quadro clínico. No caso de redução da sintomatologia, agendar uma consulta de retorno para o dia seguinte e avaliar a necessidade de se manter a antibioticoterapia e dar início ao preparo químico-mecânico do sistema de canais radiculares.

Além da dose de ataque e manutenção, quando prescrever antibióticos na Endodontia?

As infecções bacterianas bucais podem evoluir e causar complicações graves, tanto locais quanto à distância, como osteomielite, fasciite necrosante cervical, abscessos orbitais ou cerebrais e angina de Ludwig.

Portanto, devem ser prescritos apenas quando há evidência de infecção bacteriana ativa com possibilidade de disseminação sistêmica.

As situações mais comuns na prática clínica são:

Complicações dos abscessos

Nos casos de disseminação da infecção para espaços teciduais adjacentes, com a presença de linfadenite, febre, taquicardia, disfagia (dificuldade de deglutição) e mal-estar geral, o paciente deve ser encaminhado a um cirurgião buco maxilofacial, pois em alguns casos a drenagem do abscesso é feita por meio de acesso extrabucal, em ambiente hospitalar.

A descontaminação do local é fundamental e não se deve supervalorizar o emprego dos antibióticos na expectativa de que esses medicamentos resolvam o problema sozinhos.

Extravasamento acidental de hipoclorito de sódio

O hipoclorito de sódio é habitualmente utilizado como solução irrigadora auxiliar no preparo químico-mecânico do sistema de canais radiculares durante o tratamento endodôntico.

O extravasamento pelo periápice ou quando injetado acidentalmente por via subperióstica ou submucosa é caracterizado por dor intensa na região, seguida de inchaço imediato e hemorragia excessiva via canal, exigindo medidas imediatas do profissional.

Protocolo de atendimento:

Irrigação abundante (via canal), com solução salina normal (cloreto de sódio 0,9%);
Explicar ao paciente sobre o episódio e de como será a resposta da inflamação.

Iniciar o tratamento da resposta inflamatória:

Administrar 1 ampola de betametasona (4 mg/mL), por via intramuscular, para o controle do edema e da dor intensa;
Administrar 1 g de amoxicilina (ou clindamicina 300 mg aos alérgicos às penicilinas), em dose única, para prevenir infecção secundária;
Nas primeiras 24 horas, aplicar compressas de gelo com intervalos de 15 minutos;
No caso da formação de equimose (coleção sanguínea sem limites definidos), aplicar compressas quentes por um período de 24 horas, com intervalos de 15 minutos;
Prescrever dipirona 500 mg a 1g para o controle da dor.

Monitorar o paciente com relação ao controle da dor e ao risco de infecção secundária, até a remissão dos sinais e sintomas.

Cirurgia Paraendodôntica

Nos casos de cirurgias perirradiculares, se os protocolos de assepsia e antissepsia forem seguidos, a profilaxia antibiótica não é recomendada, a menos que o sistema imune do paciente esteja comprometido ou apresente condições de risco para infecções à distância (p. ex., endocardite infecciosa).

Se for decidido pela profilaxia antibiótica, por qualquer que seja o motivo, a prescrição de dose única pré-operatória de amoxicilina 1g, 1 hora antes do procedimento, é a mais indicada.

Medicação pós-operatória: Dipirona sódica 1 g ao final do procedimento e 500 mg a cada 4 horas, por 24 horas ou Paracetamol 750 mg ou Ibuprofeno 200 mg a cada 6 horas.

Vale ressaltar que há alguns protocolos farmacológicos para serem aplicados na endodontia, mas que não precisam ser levados como regra geral nem como verdade absoluta, visto que cada paciente possui um limiar diferente de dor e responde ao tratamento de forma distinta, sendo necessário individualizar cada caso.

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É importante lembrar que as prescrições citada neste artigo são somente sugestões com base na literatura, sendo de extrema importância avaliar o histórico médico do paciente, incluindo alergias e medicações de uso sistêmico.

Por isso, para facilitar a compreensão, elaboramos uma tabela com o diagnóstico endodôntico e qual grupo de fármacos deve ser prescrito:

Diagnóstico endodôntico	Prescrição
Tratamento endodôntico assintomático	Analgésico
Tratamento endodôntico assintomático com complexidade anatômica	Analgésico + anti – inflamatório
Puplpite Aguda Irreversível	Analgésico
Necrose pulpar sem envolvimento periapical	Analgésico
Periodontitie Apical Aguda	Analgésico + anti – inflamatório
Risco de disseminação da infecção Risco de doenças sistêmicas Necessidade de antibioticoterapia profilática Extravasamento de hipoclorito Cirurgia Paraendodôntica	Antibiótico

Conclusão – Importância da medicação sistêmica na Endodontia

Na maioria dos casos, o controle da dor, inflamação e nfecção ocorre por meio de procedimentos realizados no conduto radicular, mas em determinadas situações clínicas, o uso de medicamentos sistêmicos é indicado para promover o sucesso clínico.

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