Terapêutica Medicamentosa na Endodontia

Especialidades

Na Endodontia tratamos da morfologia, fisiologia e patologia da polpa dental e dos tecidos periapicais.  Logo, podemos considerar que um tratamento endodôntico também é um tratamento cirúrgico, afinal, a polpa do dente que será extirpada, é um tecido conjuntivo.

Igualmente, é natural que ocorra um processo inflamatório na região periapical, que devido a característica da própria inflamação, pode ocasionar dor ao paciente. Além disso, Debris da instrumentação, com presença de bactérias e suas toxinas, tecido necrótico e raspas de dentina, assim como as soluções irrigadoras, também podem ser levados para os tecidos periapicais e ocasionar uma resposta inflamatória local.

É essencial que o Endodontista possua conhecimentos referente à prescrição de medicamentos de acordo com cada tipo de caso, portanto, veja algumas possibilidades de prescrições medicamentosas para terapias endodônticas.

Tratamento endodôntico assintomático e sem grandes dificuldades

Nestes casos, o paciente pode permanecer assintomático ou acusar algum pequeno desconforto ou dor leve a moderada, que pode ser controlada com uso de analgésico por 24 horas.

Abaixo os medicamentos que podem ser prescritos:

  • Dipirona Sódica 500 mg, a cada 4 horas.
  • Ibuprofeno 200 mg ou Paracetamol 750 mg, a cada 6 horas (em caso de intolerância à dipirona)

 

Tratamento endodôntico assintomático e com complexidade anatômica

            Casos com canais atrésicos, curvaturas, presença de nódulos pulpares ou calcificações que dificultam a instrumentação, pode-se lançar mão da analgesia perioperatória, ou seja, antes do procedimento, para prevenir a dor aguda, e sendo mantido por algumas horas após a instrumentação.

Pré-operatório:

Indica-se o uso de Dexametasona 4 mg (1 comprimido) ou Betametasona 4 mg (2 comprimidos de 2 mg), dose única, 30-45 minutos antes do atendimento.

Pós-operatório:

Já no pós, indica-se o uso Dipirona sódica 500 mg a 1 g, a cada 4 horas, ou Ibuprofeno 200 mg, a cada 6 horas, por 24-48 horas.

 

Pulpite Aguda Irreversível

Anestesia local: lidocaína ou mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou articaína 4% com epinefrina 1:100.00 ou 1.200.000 (evitar o uso da articaína em bloqueios regionais).

Em casos de pulpite aguda irreversível em molares inferiores há uma grande dificuldade de se obter uma anestesia efetiva. A técnica anestésica utilizada nesses casos é o bloqueio dos nervos alveolar inferior e lingual, mas é a técnica que apresenta maior índice de insucesso, podendo variar de 40% a 76%.

Esse alto índice de falhas pode ser causado por variações anatômicas ou por alterações bioquímicas teciduais provocadas pelo processo inflamatório. Associado a isso, o estado emocional do paciente reduz o limiar de sensibilidade e também colabora para as falhas da anestesia pulpar.

Um recurso pouco conhecido e utilizado para anestesia de molares mandibulares com pulpite aguda irreversível é a técnica anestésica intraóssea, como o Sistema X-Tip® (Intraosseous Anesthesia Delivery System – Dentsply Maillefer, USA), que possui um índice de sucesso de até 95%. A técnica consiste na inserção de um dispositivo plástico na região vestibular com o auxílio de um contra-ângulo, onde penetra-se a agulha na medular óssea e injeta-se a solução anestésica mais próximo ao ápice do dente.

 

Imagens Endo

 

Figura 1 (D): anestesia da gengiga vestibular e papila interdental; (E): broca perfuradora X-Tip® a 45° da face vestibular, em direção apical, para alcançar o osso medular; (F): guia de referência para injeção do anestésico. Fonte: Terapêutica medicamentosa em odontologia, Andrade et al., 2014.

 

Medicação pós-operatória: Dipirona sódica 500 mg a 1 g, a cada 4 horas, por 24 horas ou Paracetamol 750 mg ou Ibuprofeno 200 mg a cada 6 horas.

 

Necrose pulpar sem envolvimento periapical

Ainda que o dente envolvido não se apresente responsivo a estímulos como frio ou calor, ele ainda pode conter tecido vital inflamado no interior dos canais. Por esse motivo e para maior conforto do paciente, a anestesia local deve ser sempre realizada.

Medicação pós-operatória: Dipirona sódica 500 mg a 1 g, a cada 4 horas, por 24 horas ou Paracetamol 750 mg ou Ibuprofeno 200 mg a cada 6 horas.

A prescrição de antibióticos não está indicada nessas situações.

 

Periodontite Apical Aguda (Pericementite)

Sem envolvimento pulpar (ex.: trauma oclusal): o tratamento compreende no ajuste oclusal do elemento dental envolvido e na prescrição de analgésico (dipirona, ibuprofeno ou paracetamol)

Com envolvimento pulpar (necrose): paciente relata sensação de “dente crescido” (extrusão dental). Dor espontânea geralmente é suportável, mas severa ao mínimo toque com o antagonista.

  • Medicação pré-operatória: 2-4 mg de Dexametasona ou Betametasona, por via oral
  • Medicação pós-operatória: Dipirona sódica 500 mg a 1 g, a cada 4 horas, por 24 horas ou Paracetamol 750 mg ou Ibuprofeno 200 mg a cada 6 horas. A prescrição de antibióticos não está indicada nessas situações.

 

Abscesso Periapical Agudo

Primeiramente, deve-se tratar o efeito (abscesso), para em uma segunda etapa tratar a causa (dente). A eliminação da secreção purulenta constitui em formar uma via de drenagem que depende da localização do abscesso. Após a drenagem do canal, seja via canal ou via dreno, a descontaminação do sistema de canais radiculares deve ser feita somente após a resolução da fase aguda (48-72horas).

Medicação pós-operatória: Dipirona sódica 500 mg a 1 g, a cada 4 horas, por 24 horas ou Paracetamol 750 mg ou Ibuprofeno 200 mg a cada 6 horas.

 

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Quando prescrever antibióticos?

Os antibióticos são recomendados quando o sistema de defesa do paciente não está sendo capaz de controlar o processo infeccioso sozinho:

  • Pacientes portadores de doenças metabólicas (p. ex., diabetes) ou imunossuprimidos (p. ex., leucemia, AIDS);
  • Sinais locais de disseminação da infecção (linfadenite, celulite facial, limitação da abertura de boca);
  • Manifestações sistêmicas da infecção (febre, taquicardia, falta de apetite e mal-estar geral).

 

Como empregar os antibióticos?

Administrar uma dose de ataque, 30 minutos antes do atendimento, com no mínimo o dobro da dose de manutenção.

Dose inicial de ataque dos antibióticos (para adultos ou crianças com peso corporal > 30 kg):

  • Abscessos apicais em fase inicial:

Amoxicilina 1 g

Pacientes com história de alergia às penicilinas: Claritromicina 500 mg

  • Abscessos apicais em fases mais avançadas:

Amoxicilina 1 g + metronidazol 250 mg

Pacientes com história de alergia às penicilinas: Clindamicina 600 mg

 

Doses de manutenção e duração do tratamento com antibióticos

A duração do tratamento vai depender da evolução da infecção. A prescrição deve ser feita inicialmente por um período de três dias. Um novo atendimento deve ser agendado antes de completar as primeiras 72 horas de antibioticoterapia, para reavaliação do quadro clínico. A partir da anamnese e exame físico, optar pela interrupção ou manutenção da terapêutica. O único critério para interromper a terapia antibiótica das infecções agudas é a remissão dos sinais e sintomas clínicos. A vivência clínica mostra que o período médio do tratamento dos abscessos apicais agudos é de 3-5 dias.

 

Doses de manutenção dos antibióticos (para adultos ou crianças com peso corporal > 30 kg):

  • Abscessos apicais em fase inicial:

Amoxicilina 500 mg a cada 8 horas

Pacientes com história de alergia às penicilinas: Claritromicina 250 mg a cada 12 horas

 

  • Abscessos apicais em fases mais avançadas:

Amoxicilina 500 mg + metronidazol 250 mg, a cada 8 horas

Pacientes com história de alergia às penicilinas: Claritromicina 250 mg a cada 12 horas ou Clindamicina 300 mg a cada 8 horas

Nas primeiras 24 horas, é importante manter contato com o paciente para saber informações sobre à evolução do quadro clínico. No caso de redução da sintomatologia, agendar uma consulta de retorno para o dia seguinte e avaliar a necessidade de se manter a antibioticoterapia e dar início ao preparo químico-mecânico do sistema de canais radiculares.

 

Complicações dos abscessos

Além disso, vale lembrar que as infecções bacterianas bucais podem evoluir e causar complicações graves, tanto locais quanto à distância, como osteomielite, fasciite necrosante cervical, abscessos orbitais ou cerebrais e angina de Ludwig.

Nos casos de disseminação da infecção para espaços teciduais adjacentes, com a presença de linfadenite, febre, taquicardia, disfagia (dificuldade de deglutição) e mal-estar geral, o paciente deve ser encaminhado a um cirurgião buco maxilofacial, pois em alguns casos a drenagem do abscesso é feita por meio de acesso extrabucal, em ambiente hospitalar.

A descontaminação do local é fundamental e não se deve supervalorizar o emprego dos antibióticos na expectativa de que esses medicamentos resolvam o problema sozinhos.

 

Extravasamento acidental de hipoclorito de sódio

O hipoclorito de sódio é habitualmente utilizado como solução irrigadora auxiliar no preparo químico-mecânico do sistema de canais radiculares durante o tratamento endodôntico por sua propriedade de dissolver matéria orgânica, mas é extremamente irritante aos tecidos biológicos. O extravasamento pelo periápice ou quando injetado acidentalmente por via subperióstica ou submucosa é caracterizado por dor intensa na região, seguida de inchaço imediato e hemorragia excessiva via canal, exigindo medidas imediatas do profissional.

Protocolo de atendimento:

  1. Irrigação abundante (via canal), com solução salina normal (cloreto de sódio 0,9%).
  2. Explicar ao paciente sobre o episódio e de como será a resposta da inflamação
  3. Iniciar o tratamento da resposta inflamatória:
  • Administrar 1 ampola de betametasona (4 mg/mL), por via intramuscular, para o controle do edema e da dor intensa
  • Administrar 1 g de amoxicilina (ou clindamicina 300 mg aos alérgicos às penicilinas), em dose única, para prevenir infecção secundária.
  • Nas primeiras 24 horas, aplicar compressas de gelo com intervalos de 15 minutos.
  • No caso da formação de equimose (coleção sanguínea sem limites definidos), aplicar compressas quentes por um período de 24 horas, com intervalos de 15 minutos.
  • Prescrever dipirona 500 mg a 1g para o controle da dor.
  1. Monitorar o paciente com relação ao controle da dor e ao risco de infecção secundária, até a remissão dos sinais e sintomas.

 

Cirurgia Paraendodôntica

Nos casos de cirurgias perirradiculares, se os protocolos de assepsia e antissepsia forem seguidos, a profilaxia antibiótica não é recomendada, a menos que o sistema imune do paciente esteja comprometido ou apresente condições de risco para infecções à distância (p. ex., endocardite infecciosa).

Se for decidido pela profilaxia antibiótica, por qualquer que seja o motivo, a prescrição de dose única pré-operatória de amoxicilina 1g, 1 hora antes do procedimento, é a mais indicada.

Medicação pós-operatória: Dipirona sódica 1 g ao final do procedimento e 500 mg a cada 4 horas, por 24 horas ou Paracetamol 750 mg ou Ibuprofeno 200 mg a cada 6 horas.

 

Por fim, vale ressaltar que há alguns protocolos farmacológicos para serem aplicados na endodontia, mas que não precisam ser levados como regra geral nem como verdade absoluta, visto que cada paciente possui um limiar diferente de dor e responde ao tratamento de forma distinta, sendo necessário individualizar cada caso.

 

Assinatura Dra. Bianca

Referência:

ANDRADE, E. D. et al. Terapêutica medicamentosa em odontologia. 3. ed. Editora Artes Médicas, 2014.