- Introdução:
Os anestésicos são fármacos que possuem a capacidade bloquear temporariamente a geração e transmissão de estímulos nervosos, permitindo a realização de procedimentos sem o paciente sentir dor.
Na odontologia, a maioria dos procedimentos utilizam anestesia local, ou seja, ocorre o bloqueio do estímulo nervoso local sem a perda de consciência.
Os anestésicos locais na odontologia são usados diariamente nos consultórios odontológicos, em diferentes situações clínicas. No entanto, geralmente, os profissionais têm dúvidas na hora de escolher o anestésico ideal diante de pacientes com algum comprometimento sistêmico.
É consenso na literatura que não se pode indicar o mesmo anestésico para todos os pacientes, dadas suas características individuais, sua condição sistêmica normal, gestacional ou patológica. O uso inadequado do anestésico pode levar a sérios riscos para a saúde do paciente e até mesmo ao óbito.
Para auxiliar o dentista na escolha do anestésico ideal para seu paciente, neste artigo vamos conversar sobre os anestésicos odontológicos indicados para gestantes, pacientes cardiopatas, hipertensos e asmáticos.
- Anestesia local na Odontologia
Os anestésicos odontológicos são drogas capazes de bloquear de forma reversível a transmissão de impulsos nervosos, sendo essenciais na odontologia para o controle da dor.
Para proporcionar conforto ao paciente e diminuir a sensação dolorosa no momento da aplicação do anestésico, é importante aquecer o tubete anestésico com o calor das mãos, penetrar a agulha lentamente, aspirar o anestésico e injetar a solução lentamente.
Outra opção para o dentista é realizar o procedimento com equipamentos de anestesia computadorizada, que um procedimento rápido e indolor.
Quais os anestésicos utilizados na odontologia?
A anestesia local em odontologia é promovida pelo conjunto sal anestésico e vasoconstritor.
Vamos descrever brevemente sobre os anestésicos mais utilizados na Odontologia e quais os vasoconstritores associados ao sal anestésico.
Devido à propriedade vasodilatadora dos anestésicos, é comum a associação de vasoconstritores ao sal anestésico.
Os vasoconstritores diminuem a toxicidade sistêmica do anestésico, aumentam a duração da anestesia, promovem um tempo maior de anestesia local e auxiliam na hemostasia.
No Brasil, o vasoconstritor mais utilizado é a adrenalina (epinefrina), seguido de noradrenalina (norepinefrina), corbadrina (levonordefrina), fenilefrina e felipressina.
Os anestésicos locais mais utilizados na Odontologia são:
- Lidocaína
- Concentração: 2% e 3%
- Dose máxima: 7,0 mg/Kg em adultos, não ultrapassar 500 mg ou 13 tubetes anestésicos.
- Mepivacaína
- Concentração: 2% e 3%
- Dose máxima: 6,6 mg/Kg, não excedendo 400 mg ou 11 tubetes anestésicos.
- Prilocaína
- Concentração: 4%
- Dose máxima: 6,0 mg/kg, não excedendo 400mg ou 7 tubetes anestésicos.
- Articaína
- Concentração: 4% com 1:100.000 de epinefrina
- Dose máxima: 6,6mg/kg, não ultrapassando 500mg ou 6 tubetes.
- Bupivacaína (Neocaína)
- Concentração: 0,5%,
- Dose máxima: 1,3mg/ kg, não devendo ultrapassar 90mg ou 10 tubetes.
Como calcular a dosagem anestésica em procedimentos odontológicos
Após realizar a anamnese, avaliar as condições sistêmicas e alergias do paciente, é o momento do dentista escolher o anestésico adequado para executar o caso clínico e calcular da dose máxima do anestésico que pode ser tolerada por aquele indivíduo, de acordo com o peso e condições de saúde do paciente.
Para não ocorrer a superdosagem de anestésicos locais na odontologia, o dentista deverá calcular a dosagem anestésica adequada, seguindo as seguintes etapas:
- 1º Etapa – Calcular quantos mg de anestésico estão presentes no tubete;
- 2º Etapa – Calcular a dose máxima de anestésico que o paciente pode receber (em mg), de acordo com seu peso;
- 3º Etapa – Determinar o número máximo de tubetes que podem ser aplicados no paciente, de acordo com seu peso.
Na tabela abaixo (dados estabelecidos pela literatura), é possível consultar os valores de dose máxima por kg de peso corporal e dose máxima absoluta tolerada:
O dentista deve verificar também a bula do anestésico a ser utilizado e as orientações do fabricante.
Qual anestésico local devemos usar em pacientes com comprometimento sistêmico?
Para realizar um procedimento em pacientes com comprometimento sistêmico é fundamental o dentista realizar uma anamnese detalhada, para avaliar a idade, peso, uso de medicações e se há alguma condição e ou alteração de saúde temporária ou permanente.
Estas informações são essenciais para a escolha do sal anestésico e o calculo da dosagem de segurança.
Para auxiliar o dentista na escolha do anestésico odontológico, vamos descrever, segundo recomendação da literatura, quais os anestésicos indicados para gestantes, pacientes cardiopatas, pacientes hipertensos e pacientes asmáticos.
3.Anestésico para gestantes em odontologia
Quanto se trata de atendimento a pacientes gestantes, muitos cirurgiões-dentistas ainda demostram insegurança pois sabe-se que os fármacos de uso odontológico, como anestésicos locais, passam da mãe para o feto por difusão passiva, por serem moléculas de baixa massa molecular e lipossolúveis.
Os fatores que interferem na quantidade e na velocidade de transferência dos anestésicos via placenta são:
- Tamanho da molécula – devido ao seu tamanho a prilocaína atravessa mais rapidamente do que os demais anestésicos, podendo causar em doses excessivas um quadro de metemoglobinemia.
- Grau de ligação do anestésico às proteínas plasmáticas – parte do anestésico absorvido se liga as proteínas plasmáticas restringindo sua passagem para a placenta. Logo, quanto maior a ligação, menor a passagem via placenta. A lidocaína apresenta uma ligação proteica de 64% enquanto a prilocaína apresenta uma ligação de 55%.
O metabolismo dos anestésicos também influencia na sua toxicidade, quando mais rápido for a sua metabolização, melhor. Diante desses aspectos a lidocaína com vasoconstritor (epinefrina) – Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000 – é considerada o anestésico preferencial para ser utilizado nas pacientes gestantes, considerando sempre o bom senso em relação à quantidade máxima (Tabela 1).
A articaína também é um anestésico local que apresenta baixa lipossolubilidade, alta taxa de ligação proteica e rápida metabolização e eliminação renal, características consideradas ideias para uma paciente gestante, no entanto, ainda faltam evidências clínicas que comprovem isso.
- Anestésicos para cardiopatas em odontologia
O número de pessoas portadoras de doenças cardiovasculares tem aumentado cada dia mais, acarretando também no aumento destes pacientes no consultório odontológico.
Muitas vezes por não saber o que fazer ou até mesmo para se resguardar, o cirurgião-dentista opta por solicitar uma “liberação médica” para realização do tratamento odontológico. E na grande maioria das vezes recebe do médico a seguinte recomendação: “não utilizar anestésico com vasoconstritor”.
A epinefrina em altas doses, principalmente quando administrada intravascular, pode acarretar elevação brusca da PA, frequência cardíaca, força de contração ventricular e débito cardíaco.
No entanto, a epinefrina em pequenas quantidades praticamente não resulta em nenhuma alteração na pressão arterial. Além disso, sabe-se que diante de uma situação de dor ou de estresse o organismo aumenta a secreção de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina) em até 40 vezes.
Vale lembrar que o vasoconstritor promove maior duração do efeito anestésico e contribui para redução do sangramento, consequentemente favorecendo um tratamento mais seguro e confortável para o paciente.
Mas qual seria a dose máxima de epinefrina, contida na solução anestésica, que poderia ser utilizada com segurança em um paciente com doença cardiovascular controlada?
A dose máxima é 0,04mg por sessão de atendimento, ou seja, se o anestésico for de concentração 1:100.000 ele possui 0,018mg de epinefrina, podendo ser utilizado 2 tubetes. Se for na concentração de 1:200.000 possui 0,009mg de epinefrina, podendo ser utilizado até 4 tubetes. A concentração de 1:50.000 contém 0,036mg e deve ser evitada.
Sendo assim, em pacientes com alterações cardiovasculares como insuficiência cardíaca congestiva, angina, infarto do miocárdio, podem ser utilizados os anestésicos:
- Lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000 (máximo 2 tubetes);
- Lidocaína 2% + epinefrina 1:200.000 (máximo 4 tubetes);
- Articaína 4% + epinefrina 1:100.000 (máximo 2 tubetes);
- Articaína 4% + + epinefrina 1:200.000 (máximo 4 tubetes);
- Prilocaína 3% + Felipressina 0,03UI/mL (máximo 3 tubetes)
Importante: Em pacientes com arritmia cardíaca, a epinefrina é contraindicada, devendo ser utilizada a prilocaína 3% com felipressina. E dependendo do procedimento odontológico, mepivacaína 3% sem vasoconstritor (Tabela 1).
5.Anestésico para hipertensos em odontologia
A pressão arterial é consequência da força que o sangue faz contra as paredes das artérias para conseguir circular pelo sistema. Quando o coração se contrai (sístole) para expulsar o sangue de seu interior, a pressão nas artérias atinge o valor máximo: é a pressão máxima ou sistólica.
Quando sua musculatura relaxa (diástole) para permitir que o sangue volte para encher suas cavidades, a pressão cai para valores mínimos: é a pressão mínima ou diastólica.
Logo, quando os valores obtidos estiverem elevados, a pressão deverá ser medida 1 a 2 minutos mais tarde. Se permanecerem elevados, o ideal é medi-la novamente em ambiente doméstico. Desse modo, é preciso muita cautela antes de rotular uma pessoa como hipertensa.
Hipertensos no estágio I
- Lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000 (máximo 2 tubetes)
- Lidocaína 2% + epinefrina 1:200.000 (máximo 4 tubetes)
- Articaína 4% + epinefrina 1:100.000 (máximo 2 tubetes)
- Articaína 4% + + epinefrina 1:200.000 (máximo 4 tubetes)
- Prilocaína 3% + Felipressina 0,03UI/mL (máximo 3 tubetes)
Hipertensos no estágio II
- Prilocaína 3% + Felipressina 0,03UI/mL (máximo 2-3 tubetes)
Obs: Procedimentos eletivos devem ser evitados. Os procedimentos de urgência e emergência devem ser realizados de forma rápida, máximo de 30 min e sob sedação por via oral ou por óxido nitroso para evitar a elevação da PA. Hipertensos no estágio III ou acima só devem ser atendidos em casos de urgência e em ambiente hospitalar.
- Anestésico asmáticos em odontologia
A asma é uma doença obstrutiva crônica que apresenta como principais sinais e sintomas, falta de ar, sibilos (chiados), dor no peito, tosse seca ou produtiva. De acordo com as suas características e frequência os quadros são classificados como asma leve, moderada e severa.
Nestes casos, é importante investigar durante a anamnese a ocorrência de alergias a materiais odontológicos, medicamentos ou substâncias que possam vir a desencadear uma crise durante o atendimento.
As sedações por meio de óxido nitroso e oxigênio podem ser utilizadas para os casos classificados como asma leve e moderada. Mas deve ser evitada nos casos de asma severa, pois o risco de hipóxia é maior.
O uso de anestésicos (lidocaína, mepivacaína ou articaína) com epinefrina não é contraindicado, no entanto, deve-se ter cuidado com os pacientes que fazem uso de corticosteroides e são alérgicos aos sulfitos. Nesses casos, é indicado utilizar prilocaína 3% com felipressina 0,003UI/ml (Tabela 1).
- Conclusão:
As informações citadas neste artigo são baseadas nas literatura, sendo fundamental a avaliação do dentista para a escolha do anestésico de acordo com a particularidade de cada paciente, principalmente em pacientes com comprometimento sistêmico.
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