A importância do combate às infecções endodônticas

Endodontia

Quando falamos em Endodontia, é importante que o clínico geral ou o especialista tenha conhecimento de qual a doença que ele irá lidar no seu dia-dia clínico, para poder compreender os melhores protocolos endodônticos para o combate à infecção.  

É dever do profissional endodontista conhecer as principais nuances do processo infeccioso endodôntico, reconhecendo os principais microrganismos envolvidos e suas principais vias de acesso: túbulos dentinários, cárie e doença periodontal.  

Condições de infecções endodônticas

Vale ressaltar que o endodontista, em seu dia a dia clínico, se depara com basicamente três condições que precisa lidar com a infecção.

São elas:  

Biopulpectomia

Dentes com biopulpectomia, em que a permanência dos agentes agressores (químico, físico ou biológico), originará um quadro clínico conhecido como pulpite irreversível, sendo indicada a terapia endodôntica.

Nessas situações, não há infecção dos canais radiculares, geralmente somente uma contaminação superficial restrita a polpa coronária. Por essa razão, o índice de sucesso da terapia, gira em torno de 95-97% dos casos. 

Infecção endodôntica primária

Dentes com Infecção endodôntica primária, em que é necessário prevenir e eliminar microrganismos presentes no interior do sistema de canais radiculares (SCR). 

Nesses casos, há presença de infecção no interior dos canais radiculares, sendo que inicialmente os canais são contaminados por bactérias sacarolíticas, que vivem em alta tensão de oxigênio (aeróbias).

Com o passar do tempo, e com o desenvolvimento da lesão apical, há um shift bacteriano, com presença de bactérias proteolíticas, que vivem em baixa tensão de oxigênio (anaeróbias).

Nessas situações, o índice de sucesso da terapia endodôntica é mais baixo, uma vez que há presença de microrganismos no interior do SCR, sendo imprescindível a utilização de alternativas para o combate às infecções endodônticas.  

Nesses casos, há presença de infecção no interior dos canais radiculares, sendo que inicialmente os canais são contaminados por bactérias sacarolíticas, que vivem em alta tensão de oxigênio (aeróbias).

Com o passar do tempo, e com o desenvolvimento da lesão apical, há um shift bacteriano, com presença de bactérias proteolíticas, que vivem em baixa tensão de oxigênio (anaeróbias).

Nessas situações, o índice de sucesso da terapia endodôntica é mais baixo, uma vez que há presença de microrganismos no interior do SCR, sendo imprescindível a utilização de alternativas para o combate às infecções endodônticas.  

Infecção endodôntica persistente ou secundária

 Por fim, em casos de retratamentos endodônticos, ou seja, dentes portadores de infecção endodôntica persistente ou secundária, que costuma ser a situação mais desafiadora no combate à infecção.

Uma vez que há predominância de microrganismos mais resistentes à terapia endodôntica, podendo inclusive manter-se viável e em fase latente após rigorosos protocolos de limpeza e desinfecção.  

Ainda, quanto maior o grau de organização da comunidade microbiana instalada no SCR, maior o seu potencial patogênico e mais difícil será sua eliminação durante a execução da terapia endodôntica. 

Além disso, têm sido demonstrado que quanto maior a lesão perirradicular, maior é a probabilidade de encontrar biofilmes bem organizados na porção apical do canal, justamente devido a infecção endodôntica já ser de longa duração. 

Desta forma, se esperamos índice de sucesso equivalentes nas diferentes situações endodônticas, devemos criar terapias diferentes, tendo um protocolo mais rigoroso no tratamento antimicrobiano nos casos de infecções endodônticas primárias e persistentes/secundárias.     

Tratamento das infecções endodônticas

Nesse sentido, quando falamos de tratamento da infecção endodôntica, não teria como não citar a importância do conhecimento da anatomia do complexo SCR.

Com uso de magnificação (lupas e microscopia) e recursos digitais (como tomografias computadorizadas de feixe cônico) consegue-se verificar a complexa anatomia dos canais radiculares e o quão desafiador é tratar a doença.  

Outro ponto extremamente relevante é o quanto a tecnologia tem trabalhado a nosso favor. As constantes inovações no tratamento endodôntico, tem tornado cada vez mais uma realidade presente, levando há um tratamento ainda mais previsível. 

Diversos estudos têm evidenciado a necessidade de alcançar um objetivo microbiológico, baseado nas observações de Theobald Smith, em que, uma doença infecciosa é o produto do número de bactérias presentes na região multiplicado pela virulência dessas bactérias, contra-atacados pela resistência do hospedeiro.

Desses fatores, o clínico só consegue intervir na redução da carga microbiana. Para ter a doença, bactérias precisam se proliferar e estar em número suficientes para causar um dano tecidual.  

Dentsply-Sirona

Redução da carga microbiana

Segundo artigo de Siqueira & Roças (2008), é importante a redução microbiana abaixo do limiar patogênico para alcançarmos o sucesso da terapia endodôntica.

Se o tratamento reduziu o número de bactérias dentro do canal, mas não foi abaixo do limiar capaz de causar a doença, não há reparação apical.

Então, para ter sucesso, é necessário diminuir a população bacteriana a níveis abaixo do limiar, ou seja, reduzir a níveis compatíveis com a reparação tecidual. Idealmente gostaríamos de saber o limiar patogênico, que é desconhecido, pois não é possível quantificar o número de bactérias, que varia de paciente para paciente. 

Desta forma, os objetivos microbiológicos são atingidos desde uma correta abertura coronária, com remoção de todo teto da câmara pulpar, eliminação de possível tecido cariado e, sequencialmente, uma abundante irrigação com substância química auxiliar.

Sequencialmente, a determinação do correto comprimento do dente e comprimento de trabalho, afim de realizar uma etapa de preparo químico mecânico (PQM) eficaz, realizando a instrumentação em toda a extensão do canal radicular. 

Durante o PQM torna-se necessário a determinação de uma correta sequência de instrumentação, afim de selecionar uma técnica capaz de tocar o maior número de paredes do canal radicular, levando sempre em consideração a anatomia do dente, bem como a patologia presente. Ainda nesta etapa, preconiza-se a irrigação abundante com uma substância química auxiliar de escolha.

Sabe-se que mais importante do que a concentração da substância química, especialmente no caso do hipoclorito de sódio, precisa-se utilizar um volume mínimo de 20-30mL da solução por canal radicular, por tempo mínimo de 20 minutos, com renovação constante da solução.

Então, nessa etapa iremos reduzir ao máximo a população bacteriana no interior dos canais radiculares, com níveis compatíveis com a cura. Além disso, é possível complementar esta etapa com a colocação suplementar de uma medicação intracanal. 

Quer saber mais sobre sobre terapêutica medicamentosa na endodontia? Confira o artigo aqui!

Irrigação

Ainda sobre a irrigação dos canais radiculares, sabe-se que a irrigação convencional, realizada somente com seringa e cânula não é capaz de atingir todo o comprimento de trabalho.

Logo, recomenda-se a utilização de métodos complementares, como irrigação ultrassônica passiva (PUI), Easy Clean e XP Endo Finisher, associado ao EDTA. Com objetivo de aumentar a permeabilidade dentinária facilitando a ação da medicação intracanal e também o embricamento do cimento endodôntico no momento de obturação dos canais radiculares. 

Obturação

Por fim, a obturação dos canais é realizada com objetivo de preencher os canais radiculares, eliminando possíveis espaços vazios, que possam levar a proliferação microbiana e a falha da terapia endodôntica.  

Por fim, é necessário se conscientizar da importância do combate à infecção, se você tem como objetivo trabalhar com previsibilidade de sucesso da terapia endodôntica!

Nesse sentido, foque no estudo, no aprimoramento técnico, em leituras científicas que evidenciam como alcançar a reparação apical! Lembre-se sempre: você está tratando ou prevenindo uma doença, onde a pressa é inimiga da perfeição!   

Dra. Ariely Caramori

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