Quando realizar retratamento endodôntico?

Sobre retratamento endodôntico

O tratamento endodôntico tem como um de seus principais objetivos prevenir a lesão periapical caso esteja ausente, ou repará-la quando estiver presente. Com isso, o sucesso de uma endodontia pode ser caracterizado como a ausência de doença periapical, após um período adequado de proservação.  

A presença de sinais e/ou sintomas da doença perirradicular relacionados a dentes endodonticamente tratados, sugere insucesso no tratamento. Como sinais podemos citar: fístula; tumefação e rarefação óssea periapical presente na radiografia, e como sintoma: a dor.  

Classificação das lesões periapicais

As lesões periapicais observadas em dentes com tratamento endodôntico também podem ser chamadas de lesão pós tratamento e são classificadas como emergentes, persistentes ou recorrentes.

Emergentes: são aquelas que não estavam presentes antes de iniciar o tratamento e se desenvolveram após o tratamento ser finalizado;

Persistentes: são aquelas que existiam antes do tratamento e persistiram após a intervenção endodôntica;

Recorrentes: são as lesões que repararam após o tratamento e reapareceram depois de algum tempo.  

Retratamento endodôntico

O insucesso do tratamento endodôntico, na maioria das vezes, provém de erros técnicos, que impedem o controle e a prevenção da infecção.

Casos de canais que foram apropriadamente tratados, mas que obtiveram insucesso, estão associados a aspectos microbianos, caracterizando uma infecção intrarradicular e/ou extrarradicular, que não foi removida ou controlada durante as etapas do tratamento endodôntico. 

Logo, o retratamento endodôntico compreende na execução de um novo tratamento por algum motivo em que ele se mostre necessário. Em suma, remove-se o material obturador, realiza-se a reintrumentação e a reobturação dos canais radiculares, com a finalidade de melhorar as imperfeições do tratamento anterior. O retratamento é realizado porque a terapia endodôntica anterior não obteve sucesso ou nos casos em que o dente vai servir como apoio protético e um tratamento mais adequado pode ser necessário.  

Assim, o glossário de Terminologia Contemporânea para Endodontia da Associação Americana de Endodontistas define o retratamento como: “um procedimento para remover os materiais obturadores da cavidade pulpar e novamente instrumentar (limpar e modelar) e obturar os canais radiculares. Usualmente é realizado em virtude de o tratamento original parecer inadequado, ter falhado ou ter sido contaminado por exposição prolongada da cavidade pulpar ao meio bucal. ” 

Diagnóstico diferencial

Primeiramente, antes de indicar o retratamento endodôntico convencional ou a cirurgia parendodôntica, é preciso realizar o diagnóstico para descartar a possibilidade de a dor ser de origem: 

• Não odontogênica

Nessa situação, o diagnóstico diferencial deve abranger a síndrome de dor miofascial; a disfunção temporomandibular; as síndromes de cefaleia vascular; dor neurogênica; doença do sistema nervoso central; infecção herpética ou por outros vírus; e dor psicossomática. 

• Odontogênica de origem não endodôntica

Nessa situação, o diagnóstico diferencial deve englobar: trauma oclusal, doença periodontal e fratura dental. Dentes endodonticamente tratados submetidos a trauma oclusal podem continuar sensíveis e o retratamento não vai eliminar a verdadeira causa dessa sensibilidade. Do mesmo modo, dentes com envolvimento periodontal podem permanecer sensíveis após um tratamento endodôntico correto, principalmente à percussão e à palpação.

A sondagem periodontal é fundamental antes de indicar o retratamento endodôntico. Dentes com fraturas coronárias e radiculares também permanecem sensíveis à percussão e à mastigação. Um exame tomográfico é essencial para ajudar no diagnóstico.  

Indicações

Uma vez que estivermos diante de um insucesso endodôntico, as duas opções básicas são: o retratamento convencional ou a cirurgia parendodôntica, que, quando bem indicados, apresentam um bom prognóstico.

Desse modo, escolher um ou outro depende de algumas condições. Por exemplo:

• Acesso ao canal;
• localização e situação anatômica do dente;
• implicação com peças protéticas;
• qualidade do tratamento endodôntico anterior;
• e comprometimento periodontal.

Assim, um estudo do quadro clínico é indispensável para escolher a melhor opção, com o objetivo de se optar pelo melhor tratamento e com maior probabilidade de sucesso.  

O retratamento endodôntico pode ser indicado quando: 

• Na radiografia indicar obturação inadequada de pelo menos um canal radicular. Situações em que a obturação se apresente inapropriada e seja necessário realizar uma nova restauração do elemento, mesmo que não tenha indícios de insucesso, o retratamento deve ser realizado. A substituição de restauração, com ou sem retentor intrarradicular, em um dente com obturação inadequada, pode ocasionar a comunicação do canal radicular com o meio bucal. Isso contamina o canal e favorece condições para o surgimento de manifestação clínica e/ou radiográfica em dentes que antes se mostravam como sucesso.  
• Ao exame clínico, apresentar exposição do material obturador à cavidade bucal por um longo intervalo de tempo. Estudos recomendam o retratamento quando esse período for de 3 meses ou mais. 
• Ao exame clínico, o dente com endodontia indicar: persistência de sintomas objetivos; desconforto à percussão e à palpação; fístula ou edema; mobilidade; impossibilidade de mastigação. 
• Ao exame radiográfico o dente apresentar: rarefação óssea periapical que antes não existia; aumento do espaço do ligamento periodontal (maior que 2 mm); ausência de reparo ósseo; não formação de nova lâmina dura; indício de progressão de uma reabsorção radicular 
• Há inadequação na instrumentação ou obturação de canais que serão submetidos à cirurgia parendodôntica. A obturação retrógrada, por si só, realizada em dentes insatisfatoriamente obturados, não é fator de sucesso.  

Conclusão

Em suma, previamente ao planejamento de um retratamento, é necessário realizar uma minuciosa inspeção clínica e radiográfica do elemento dentário em questão. Nessa análise, é importante observar a viabilidade do retratamento, o tipo de restauração presente, a apresentação da obturação do canal radicular e a presença de iatrogenias (degraus, perfurações, instrumentos fraturados e obstruções). 

Contudo, não se deve esquecer que a radiografia não é absoluta. Mesmo quando as imagens radiográficas não apontam empecilhos, imprevistos podem surgir, pois, as radiografias são sugestivas e nunca conclusivas.  

Referência:  

LOPES, H. P e SIQUEIRA JR, J. F. Endodontia – biologia e técnica. 4. ed. Editora Elsevier, 2015.