Retratamento endodôntico ou exodontia e implante?

Implantodontia

Retratar endodonticamente um dente, ou partir para a exodontia e implante? Está aí um grande desafio tanto para implantodontistas quanto para endodontistas. Esse tópico é foco de muitas dúvidas e discussões, e infelizmente, não há uma “receita de bolo” que possamos seguir! Temos que analisar caso a caso individualmente e estar cientes que é uma decisão complexa e difícil.  

Na minha experiência como implantodontista, posso dizer que já tive sucessos e insucessos, tanto em um caminho como no outro! Porém com o tempo e os estudos constantes, e, principalmente, com a análise dos insucessos, hoje eu observo alguns critérios e tomo algumas precauções que me levam a ter mais sucesso nesses tipos de tratamentos.

Além disso, no meu consultório, essa é uma decisão que sempre tomamos em equipe. O endodontista deve estar incluso nesse diagnóstico e discussão, e muitas vezes o protesista também. Esses são casos multidisciplinares e a discussão e ponderamento da equipe são imprescindíveis para a decisão final.

Ainda assim, é essencial que o paciente esteja muito ciente dos riscos envolvidos e faça parte do processo decisório. Especialmente quando optamos por retratar, ele deve estar esclarecido e de acordo com os riscos de insucesso.  

Após análise e discussão com a endodontista que trabalha comigo, elaboramos uma lista de critérios que devem ser observados para ajudar nessa avaliação: 

Extensão da perda dentária e estrutura do remanescente dental

Esse ponto é fundamental e deve ser imediatamente analisado. Há possibilidade de restauração? Seja com restauração direta, indireta, ou com núcleo e coroa, o dente deve ter remanescente suficiente para ser adequadamente restaurado. Portanto, de nada adianta serem canais possíveis de retratamento se não for possível a reabilitação posterior, concordam?

Comprometimento da raiz e condutos radiculares

Outro ponto primordial é avaliar se a(s) raízes estão ou não comprometidas. Há presença de alguma trinca ou fratura? E os condutos radiculares como estão? Há presença de algum fragmento de instrumento no seu interior? Há calcificação em algum conduto que impeça a correta desinfecção e retratamento desses canais?

Dependendo do local em que se encontram esses problemas, o retratamento se torna inviável, e nesse caso a exodontia e implante passam a ser a opção de escolha. E como avaliar adequadamente esses quesitos? Através de tomografia computadorizada, sempre!

Já tive casos de retratar e descobrir uma fratura na hora da cimentação do pino, por não ter realizado a tomografia previamente, pois julgávamos um caso “simples”.

Hoje, minha conduta é sempre solicitar a tomografia para todos os casos que julgamos retratáveis. 

Este foi um caso em que optamos por retratar o 21, até porque já havia um implante no 22, e acabamos tendo insucesso. Meses depois tivemos que acabar extraindo o 21. 

Perda óssea e estrutura óssea remanescente

Não posso negar que, como implantodontista, a primeira coisa que vejo ao avaliar uma radiografia ou tomografia de um dente com prognóstico incerto é isso: qual a condição do osso de suporte? Já houve perda considerável? E clinicamente: há doença periodontal ativa?

Em muitos casos no momento há condições para exodontia e implante imediato, por exemplo, e se resolvermos manter o dente e esperar um pouco pode ser que não encontremos essa mesma situação, exigindo enxerto prévio, aumentando morbidade, custos e tempo de tratamento….

Essa é realmente uma questão bastante delicada e que envolve análise criteriosa, mas que não pode ser negligenciada jamais. Quando tratamos de perda óssea e controle periodontal costumo ser conservadora e esperar mais em casos de dentes unirradiculares, que são mais fáceis para controle da doença periodontal.

Já nos dentes posteriores, analiso e acompanho bem de perto, pois perdas ósseas consideráveis levam ao aumento da complexidade para o tratamento com implantes, tanto pela presença do seio maxilar, na arcada superior, como do nervo alveolar, na arcada inferior. E desta forma, muitas vezes, em casos limites, opto pela exodontia em casos posteriores. 

Grau de infecção

Além de todas as questões anteriores, o tamanho da lesão periapical e o grau de infecção também devem ser analisados. Dentes com grandes lesões e infecções ativas e de retratamento/ ou restauração duvidosos muitas vezes devem ser extraídos para remoção de foco infeccioso e para minimizar riscos. 

Nesse âmbito também é muito importante avaliar o estado geral de saúde do paciente. Sendo que, em muitos casos, a presença de determinada comorbidade faz com que optemos pela extração para reduzir riscos e maiores danos à saúde geral do paciente.

 Na maioria desses casos é inviável a realização de implante imediato, sendo necessário tratamento de forma estagiada. 

Quer saber mais sobre infecções endodônticas? Leia a matéria: A importância do combate à infecções endodônticas.

Nesse caso, optamos pela extração, devido a uma soma de fatores: grau de destruição coronária/fragilidade na região de furca e pelos sintomas clínicos: a lesão estava agudizada e evoluindo para uma celulite facial. 

Desse modo, como disse no início do texto, na minha jornada de quase 10 anos trabalhando com implantes, já tive alguns insucessos, especialmente em casos que optamos por retratar e depois acabaram indo para exodontia e implante.

Sendo assim, recomendo fortemente que você:  

  1. Solicite tomografia computadorizada para todos esses casos, podendo, assim, avaliar minuciosamente o estado desse elemento dental e de seus canais radiculares, bem como do osso de suporte;
  2. Trabalhe em equipe para essa tomada de decisão: analisando os pontos de vista das outras especialidades e levando em consideração a autonomia do paciente sobre a sua própria saúde;
  3. Avalie os pontos listados acima, que tenho certeza que a decisão se tornará mais fácil e clara! 

Espero que esse texto o ajude e que você aumente os sucessos dos seus tratamentos!

E não poderia deixar de agradecer a Dra. Danieli Luchtemberg Walker, endodontista que trabalha comigo há anos, pelas suas contribuições!

Um grande abraço e até a próxima! 

Dra. Carla G Lohn