Manejo odontológico de pacientes com tuberculose

Biossegurança

A tuberculose é uma doença infecciosa milenar com números expressivos no Brasil. Nas últimas décadas houve um progresso notável, pois, o número de diagnósticos e de mortes pela doença apresentou uma queda significativa.

Mas, devido à pandemia de COVID-19, segundo o relatório global realizado em 2021 pela Organização Mundial da Saúde (OMS), o número de mortes pela doença voltou a aumentar.

Especialistas sugerem que esse retrocesso possa estar ligado à interrupção de acesso aos serviços, à redução dos recursos destinados, ao diagnóstico e tratamento da doença e ao contexto de lockdown.

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A tuberculose no Brasil e no mundo

De acordo com a última estimativa da Organização Mundial da Saúde (OMS) cerca de 4,1 milhões de pessoas atualmente sofrem de tuberculose, sendo um número bem superior aos 2,9 milhões diagnosticados em 2019.

Além disso, aproximadamente 1,5 milhão de pessoas morreram de tuberculose em 2020. E as projeções sugerem que esses números podem ser muito maiores nos dois próximos anos.

O Brasil ocupa a 20ª posição mundial em incidência de tuberculose, estando entre os 30 países onde a carga de tuberculose é alta. 

Segundo o boletim epidemiológico realizado pelo Ministério da Saúde, em 2020, o Brasil registrou 66.819 casos novos de tuberculose, com um coeficiente de incidência de 31,6 casos por 100 mil habitantes.

Em 2019, foram notificados cerca de 4,5 mil óbitos pela doença, com um coeficiente de mortalidade de 2,2 óbitos por 100 mil habitantes.

Portanto, a tuberculose continua sendo um problema de saúde pública, estando entre as doenças infecciosas mais letais.

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O que é tuberculose?

A tuberculose é uma doença infecciosa que tem como agente causal a bactéria Mycobacterium tuberculosis, a qual tem predileção pelos pulmões, mas também pode acometer outros locais como rins, ossos, gânglios, cavidade bucal, meninges, entre outros.

Considerando o último relatório global realizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) a maioria das pessoas que desenvolvem a doença são adultos: os homens representaram 56% de todos os casos, as mulheres adultas representaram 33% e as crianças, 11%. 

Embora qualquer indivíduo possa contrair e manifestar tuberculose, alguns fatores quando relacionados podem aumentar a predisposição para doença. Como, por exemplo, desnutrição, infecção por HIV, transtornos relacionados ao uso de álcool, tabagismo e diabetes.

Segundo o Ministério da Saúde, no Brasil observou-se uma variação de casos no período de 2015-2020, na população privada de liberdade (PPL), foi de 5.860 a 8.978; nos profissionais de saúde (PS), de 837 a 1.043; em imigrantes, de 335 a 542; e na população em situação de rua (PSR), de 1689 a 2.071. 

Tuberculose Primária e Secundária: principais diferenças entre sintomas

A infecção deve ser distinguida da doença ativa, como a tuberculose primária e secundária. A tuberculose primária ocorre em pessoas não expostas ao microrganismo e quase sempre envolve pulmões. Nesse estágio forma-se um nódulo no local inicial de envolvimento, onde podem estar presentes microrganismos vivos latentes.

A tuberculose secundária geralmente ocorre em fase mais tardia da vida, a partir da reativação do microrganismo em uma pessoa previamente infectada, causando o comprometimento do sistema de defesa do hospedeiro.

A tuberculose primária é usualmente assintomática, com presença ocasional de febre. Na tuberculose secundária o principal sintoma é a tosse por tempo prolongado, geralmente superior a três semanas, que pode vir acompanhada de outros sinais e sintomas, como febre baixa, falta de apetite, perda de peso, sudorese noturna, cansaço, dor no peito e escarro com sangue. 

Transmissão da tuberculose

A transmissão ocorre por via aérea a partir da inalação de núcleos secos de partículas contendo bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro do doente com tuberculose ativa. 

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Quanto maior a intensidade e a frequência da tosse, o tempo de permanência do indivíduo com tuberculose com pessoas que moram na mesma casa, que trabalham ou dividem o mesmo ambiente, e quanto menor a ventilação do local, maior a probabilidade de infecção pelo bacilo.

Como é feito o diagnóstico de tuberculose?

O diagnóstico da tuberculose é feito por meio de avaliação clínica associada a exames complementares como o raio X de tórax e/ou exames moleculares como o teste rápido.

No entanto, durante a pandemia houve uma redução significativa no consumo dos testes rápidos, o que pode vir a influenciar no número de infectados. 

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A tuberculose é evitável e curável, e o tratamento tem o benefício adicional de reduzir a transmissão progressiva da infecção.

Tratamento da tuberculose

O tratamento da tuberculose é feito com antibióticos que devem ser tomados de forma regular e pelo tempo previsto, no mínimo 6 meses.

Com aproximadamente 15 dias de tratamento, a transmissão da bactéria do indivíduo doente para outras pessoas é interrompida, evitando novos casos da doença.

Esse tratamento é oferecido a população pelo Sistema Único de Saúde (SUS), no entanto, o abandono do tratamento é um dos principais desafios para o controle da doença.

Além disso, uma outra dificuldade encontrada é o diagnóstico tardio, seja pela falta de acesso aos serviços de saúde ou pela dificuldade de identificação pelos profissionais de saúde.

A importância da Odontologia para o diagnóstico da tuberculose

Levando em conta que um dos problemas no controle da tuberculose é o diagnóstico tardio, e que muitos casos apresentam manifestações na cavidade bucal, a equipe de saúde bucal foi integrada ao Programa de Saúde da Família (PSF).

Composta por cirurgião-dentista generalista ou especialista em Saúde da Família, auxiliar em Saúde Bucal e/ou técnico em Saúde Bucal, a equipe de saúde bucal participa de todas as ações desenvolvidas pelo programa, inclusive ações preventivas e educativas que visam o controle da tuberculose.

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No entanto, esses profissionais, geralmente, apresentam dificuldades devido a características predominantemente curativas na sua formação, o que compromete o desenvolvimento de atividades de promoção, manutenção e recuperação da saúde. Sendo necessário a realização de capacitações envolvendo os profissionais da equipe.

Manifestações da tuberculose na cavidade bucal

As manifestações bucais da tuberculose podem ocorrer devido à implantação do bacilo existente no escarro, resultante da expulsão de bactérias pela tosse, no entanto, são consideradas pouco comuns. 

Quando presentes, representam uma infecção secundária à lesão pulmonar. Clinicamente podem se apresentar como úlceras crônicas e indolores, áreas leucoplásicas nodulares, granulares ou firmes.

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Na turberculose primária, as lesões bucais acometem gengiva, fundo de vestíbulo e áreas adjacentes, por outro lado, na tuberculose secundária há uma predileção pelas regiões da língua, palato e lábios.  Além disso, as lesões bucais na maioria dos casos são acompanhadas por aumento dos linfonodos locais.

Atendimento odontológico a paciente com suspeita tuberculose

Mesmo as lesões bucais sendo pouco comuns, ressalta-se a necessidade de que o cirurgião-dentista tenha conhecimento sobre a doença, desenvolvendo habilidades para o estabelecimento de um diagnóstico precoce. 

Não se trata de um exame clínico odontológico voltado exclusivamente para tuberculose, entretanto, numa perspectiva de integralidade o cirurgião-dentista, como profissional da saúde, deve conhecer os principais sinais e sintomas da doença.  

Nesses casos a conduta indicada é: 

  1. Realizar uma anamnese minuciosa, atentando-se para história médica pregressa e medicamentos de uso contínuo;
  2. Realizar um exame físico geral, observando o paciente como um todo. 
  3. Ao identificar lesões bucais, utilizar métodos de diagnóstico complementares como biópsia e exames laboratoriais; 
  4. Controlar o risco de infecção cruzada, realizando o tratamento odontológico normal com os mesmos cuidados gerais de biossegurança e esterilização;
  5. Dar preferência inicialmente para os procedimentos de urgência e emergência até que o diagnóstico e tratamento sejam realizados;
    1. Obs.: Procedimentos eletivos devem ser postergados até que o paciente esteja em tratamento. 
  6. Encaminhar o paciente para tratamento e acompanhamento médico.  

Importante salientar que a falta de conhecimentos específicos dos cirurgiões-dentistas sobre a tuberculose pode vir a comprometer a participação nas ações de controle da doença.

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Risco de transmissão de tuberculose na Odontologia

A tuberculose é uma doença de interesse odontológico, visto que o ambiente da clínica favorece sua disseminação, principalmente pela proximidade do profissional com o paciente.

Sendo assim, o risco de contaminação biológica torna-se preocupante diante do desconhecimento, dos profissionais e suas equipes, de aspectos importantes como formas de transmissão. 

O ambiente odontológico, pelas suas particularidades, possibilita que o ar seja uma via potencial de transmissão de microrganismos, por meio das gotículas e dos aerossóis provenientes dos instrumentos rotatórios, seringas tríplices, equipamentos ultrassônicos e por jateamento.

De tal maneira que podem contaminar diretamente o profissional ao atingirem a pele e a mucosa, por inalação e ingestão, ou indiretamente, quando contaminam as superfícies.

Desse modo, existe no Brasil uma legislação que permite incluir a tuberculose como doença ocupacional (Lei no 8.213, de 24 de julho de 1991). Devendo ser notificada em formulário específico (Comunicação de Acidente de Trabalho – CAT) quando ocorre em profissionais da saúde. 

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Cuidados e medidas de biossegurança durante o atendimento odontológico

Segundo o Ministério da Saúde, para realização dos “Serviços Odontológicos: Prevenção e Controle de Riscos” com redução dos riscos de contaminação, recomenda-se:

  • usar lençol de borracha, sempre que o procedimento permitir;
  • usar sugadores de alta potência;
  • evitar o uso da seringa tríplice na sua forma spray, isto é, evitar acionar o os dois botões ao mesmo tempo;
  • regular a saída de água de refrigeração;
  • higienizar previamente a boca do paciente mediante escovação e/ou bochecho com antisséptico;
  • manter o ambiente ventilado;
  • usar exaustores com filtro;
  • usar máscaras de proteção respiratórias;
  • usar óculos de proteção;
  • evitar contato dos profissionais suscetíveis com pacientes suspeitos.

Além disso, vale ressaltar que o atendimento odontológico à pessoa com possibilidade de transmitir a tuberculose deve ocorrer apenas em caráter de urgência, evitando-se ao máximo procedimentos que gerem aerossóis, como profilaxias, restaurações, entre outros. 

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Estratégias para o fim da tuberculose

A Estratégia da Organização Mundial da Saúde (OMS) tem como visão Um mundo livre da tuberculose: zero morte, zero casos novos e zero sofrimento devido à tuberculose” e por objetivo o fim da epidemia global da doença.

As metas, para cumprimento em 2035, são: 

  1. Reduzir o coeficiente de incidência em 90,0%, comparado com 2015;
  2. Reduzir o número de óbitos por tuberculose em 95,0%, comparado com 2015.

Para isso, foram estabelecidos marcos intermediários de redução do número de óbitos em 35,0%, 75,0% e 90,0% e do coeficiente de incidência em 20,0%, 50,0% e 80,0% para os anos de 2020, 2025 e 2030, respectivamente.

O alcance da meta de redução do coeficiente de incidência de tuberculose para menos de 10 casos por 100 mil habitantes representa o fim da tuberculose como problema de saúde pública e pode marcar uma nova etapa no cenário do controle da doença: a eliminação, caracterizada por menos de um caso por um milhão de habitantes. 

Para o alcance das metas, a estratégia prevê o estabelecimento de três pilares, sendo o primeiro voltado para a atenção ao paciente, o segundo para o componente social e o terceiro para a pesquisa e inovação.

Chegar em 2035 com menos de 10 casos por 100 mil habitantes, reduzir o número de óbitos e evitar os gastos catastróficos pelas famílias afetadas são os objetivos lançados nesse plano para o País. Para tanto, um esforço conjunto terá que ser implementado. 

Consolidar avanços, principalmente no que diz respeito ao diagnóstico da tuberculose e ao fortalecimento da Rede de Atenção Básica, será fundamental para o sucesso do plano.

Em contrapartida, para que haja aceleração necessária no controle da doença, será preciso contar com novas ações, novos instrumentos e novos parceiros. Atividades colaborativas, fomento à pesquisa e a implantação/implementação de novas estratégias serão fundamentais para alcançar as metas. 

O monitoramento e a avaliação permanentes com ajustes nas estratégias terão papel fundamental no processo, que deve ser dinâmico e constantemente ajustado.

Soluções inovadoras virão, não somente a partir do fomento às pesquisas de todas as áreas do conhecimento que envolvem o controle da tuberculose, mas também, e de uma forma especial, do desenvolvimento de saberes locais identificados por meio de parcerias com a sociedade civil e pesquisas operacionais. 

A sociedade civil, academia, rede de comunicação, instituições públicas e privadas e o sistema de saúde como um todo devem compreender a importância do controle da doença e o papel do País no contexto global.

Com este plano, o Brasil ratifica seu compromisso com o desafio global de acabar com a tuberculose como problema de saúde pública e oferece, aos programas federal, estaduais e municipais, diretrizes e recomendações para definição de suas estratégias locais. 

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Levando em conta que a tuberculose é uma doença infecciosa ainda com números expressivos no Brasil, é importante que o cirurgião-dentista tenha conhecimento sobre a doença, pois, este está sujeito a atender pacientes portadores da tuberculose, devendo participar do estabelecimento do diagnóstico e encaminhamento do paciente para tratamento. 

Referências:

Brasil. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico.2021. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/media/pdf/2021/marco/24/boletim-tuberculose2021_24.03

Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Serviços Odontológicos: Prevenção e Controle de Riscos. Brasília: Ministério da Saúde. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). 2006:156p. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/manual_odonto.pdf

Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and MaxilloFacial Pathology. Philadelphia, W. B. Saunders Company; 2016. Brasil. Ministério da Saúde. Plano nacional pelo Fim da tuberculose como Problema de saúde Pública. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/brasil_livre_tuberculose_plano_nac ional.pdf

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global Tuberculosis Report 2016. Geneva, 2016. Diponível em: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/>.

Cirurgiã-dentista pela Universidade Federal de Alfenas (Unifal-MG), Mestre, Doutora e Pós-Doutora pela Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP), Professora Dra. do curso de Odontologia do Centro Universitário de Lavras (UNILAVRAS – MG). Atua no consultório nas áreas de Diagnóstico Oral, Cirurgia Oral Menor, Pacientes Especiais e Laserterapia. CROMG: 56425
Profª Dra. Natália Galvão Garcia
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