Cirurgiões-dentistas na UTI
Não existem dúvidas que a condição da saúde bucal influencia na evolução e na resposta do paciente ao tratamento médico, assim como pode ser afetada pela condição sistêmica, pelo estresse e pelos medicamentos administrados.
Nesse contexto, foi fundada em 2004 a Associação Brasileira de Odontologia Hospitalar (ABRAOH) com intuito de sistematizar e unificar os procedimentos, incentivar a participação do cirurgião-dentista em gestão e comissões hospitalares e apoiar pesquisas em odontologia hospitalar em todo país.
Em 2008, o Projeto de Lei n° 2776 foi proposta com intuito de estabelecer a obrigatoriedade da presença de profissionais de odontologia na equipe multiprofissional das unidades de terapia intensiva em hospitais públicos e privados.
Em 2011, um outro Projeto de Lei 363 também teve como objetivo estabelecer a obrigatoriedade da presença de profissionais de odontologia no ambiente hospitalar para cuidar da saúde bucal do paciente internado.
Após a deliberação da III Assembleia Nacional de Especialidades Odontológicas (ANEO), em 2014, o Conselho Federal de Odontologia (CFO) reconheceu a Odontologia Hospitalar como campo de atuação para o cirurgião-dentista.
Mas apenas em 2015, o Conselho Federal de Odontologia (CFO), na resolução CFO-162/2015, regulamentou a Habilitação em Odontologia Hospitalar, reconhecendo o exercício da Odontologia Hospitalar pelo cirurgião-dentista. Segundo o Conselho Federal de Odontologia (CFO), atualmente temos 2.293 profissionais habilitados na área.
Cirurgiões-dentistas na UTI: principais atribuições
A inserção do cirurgião-dentista na UTI, integrando a equipe multidisciplinar do hospital permite cuidar do paciente de forma integral, assim como pode ajudar a reduzir custos e o tempo de permanência hospitalar.
Sendo assim, o cirurgião-dentista tem como atribuições, realizar procedimentos de prevenção, diagnóstico e tratamento de condições bucais em pacientes hospitalizados, os quais compreendem os pacientes oncológicos que serão ou já foram submetidos a tratamentos de quimioterapia e/ou radioterapia, pacientes submetidos a cirurgia de cabeça e pescoço, cardiopatas, nefropatas, transplantados, psiquiátricos, com deficiência mental, com doenças infectocontagiosas, internados na UTI, com alergia a anestésicos locais, entre outros.
De forma mais específica, o cirurgião-dentista intensivista irá:
- Identificar a doença primária e verificar o estado geral do paciente para estabelecer o protocolo odontológico;
- Atuar no diagnóstico e tratamento das condições bucais que possam colaborar para manutenção ou piora de desordens sistêmicas graves;
- Atuar na adequação do meio bucal, removendo focos de infecções;
- Atuar no diagnóstico e tratamento de lesões bucais e auxílio no tratamento de manifestações bucais oriundas de doenças sistêmicas;
- Determinar a condição de saúde bucal no momento da internação (presença de lesões cariosas e nível de doença periodontal);
- Controlar o biofilme;
- Realizar o diagnóstico e o tratamento de infecções odontogênicas;
- Atuar no tratamento/remoção de fatores de retenção de placa que apresentem potencial de infeção, como raízes residuais, lesões de cárie abertas, restaurações e dentes fraturados que apresentem bordas cortantes, dentes com mobilidade acentuada, aparelhos ortodônticos fixos e próteses fixas e removíveis totais ou parciais insatisfatórias;
- Realizar laserterapia em lesões de tecidos moles e duros da cavidade oral;
- Realizar exodontia em casos de abscessos intraósseos de origem endodôntica;
- Fazer drenagem de abscesso, através de incisão em ponto de flutuação;
- Moldar e confeccionar placas interoclusais para a proteção de dentes e mucosas;
- Realizar de citologia esfoliativa/ biópsias;
- Capacitar e supervisionar as equipes auxiliares para manutenção da saúde oral em pacientes internados motivando a higienização bucal com métodos mecânicos (escovação dentária, lingual e uso adequado do fio dental);
- Indicar técnicas especiais de profilaxia dentária e periodontal;
- Indicar e orientar o uso correto de enxaguatórios para remoção de biofilme microbiano e umidificação das mucosas com saliva artificial, se necessário;
- Realizar constante inspeção da boca e estruturas associadas;
- Elaborar de protocolos do tipo Procedimento Operacional Padrão (POP);
- Proporcionar conforto e assistência ao paciente.
Controle de Infecções
Os pacientes hospitalizados portadores de afecções sistêmicas muitas vezes se encontram totalmente dependentes de cuidados, portanto, impossibilitados de manter uma higienização bucal adequada, necessitando do suporte de profissionais da saúde para esta e outros tipos de tarefas.
A presença de biofilme microbiano na boca pode influenciar as terapêuticas médicas, devido aos fatores de virulência dos microrganismos que nela se encontram, os quais podem ser agravados pela presença de outras alterações bucais como a doença periodontal, cáries, necrose pulpar, lesões em mucosas, dentes fraturados ou infectados, traumas provocados por próteses fixas ou removíveis. Além de causar danos já conhecidos nos dentes, também pode provocar o surgimento de infecções em órgãos e regiões vizinhas como estômago, traqueia, pulmão, coração dentre outros, agravando ainda mais a condição sistêmica do paciente.
Além disso, a quantidade de biofilme presente na cavidade bucal de pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) aumenta conforme o tempo de internação. Essa condição associada à diminuição no fluxo salivar que pode estar atrelada ao uso de medicamentos faz com que o biofilme sirva como reservatório para patógenos causadores de infecções como a pneumonia.
Sendo assim, a higiene bucal feita de forma adequada atua como um mecanismo imprescindível e eficaz na prevenção e no controle de infecções.
Pneumonia Hospitalar
Dentre as infecções mais comuns no ambiente hospitalar, a pneumonia é responsável por quase metade de todas as infecções nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs). A qual pode ser chamada de “Pneumonia Hospitalar” ou “Pneumonia Nasocominal”, quando surge 48 horas após a internação ou até 72 horas após a alta do paciente, sendo o microrganismo responsável adquirido em ambiente hospitalar.
Esse tipo de pneumonia geralmente é causado por bactérias e está relacionado com procedimentos realizados no hospital como a intubação.
É importante que a pneumonia hospitalar seja identificada e tratada rapidamente para que possam ser prevenidas complicações e exista maior chance de alcançar a cura. Assim, o clínico geral, pneumologista ou infectologista pode indicar o uso de antibióticos com o objetivo de eliminar o microrganismo responsável e promover a melhoria dos sintomas.
Entretanto, para estas condições serem adequadamente tratadas, faz-se necessária a presença de um cirurgião-dentista em âmbito hospitalar como suporte no diagnóstico de tais alterações e como coadjuvante na terapêutica médica, seja na atuação em procedimentos emergenciais e/ou preventivos e curativos. Pois, sabe-se que a presença de um cirurgião-dentista na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), além de diminuir os vários tipos de infecções, reduz custos, tempo de internação e até mesmo o uso de antibióticos.
Tipos de Pneumonia Hospitalar
A pneumonia hospitalar é causada por microrganismos que podem ser encontrados com maior facilidade no hospital devido a fatores de virulência que possuem que permitem que permaneçam mais tempo no ambiente hospitalar e que não sejam removidos pelos desinfetantes normalmente utilizados no ambiente hospitalar.
O risco para pneumonia hospitalar aumenta em pacientes com intubação orotraqueal que estão sendo submetidos à ventilação mecânica. Pois, estes ao serem intubados perdem a barreira natural entre a orofaringe e a traquéia, eliminando o reflexo da tosse e promovendo o acúmulo de secreções contaminadas acima do cuff, facilitando a colonização da árvore traqueobrônquica e a aspiração de secreções contaminadas para vias aéreas inferiores. O que pode vir a causar a chamada “Pneumonia associada à ventilação mecânica” (PAVM), a qual se desenvolve após 48 horas de intubação orotraqueal e ventilação mecânica. A PAVM precoce surge nos primeiros quatro dias, enquanto a PAVM tardia ocorre após cinco dias nas mesmas condições.
Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM)
A PAVM é considerada como uma consequência da falta de equilíbrio entre os mecanismos de defesa do indivíduo e o agente microbiano, devido ao tamanho do inóculo ou virulência do microrganismo.
Além disso, vale ressaltar que existem quatro vias relacionadas à patogênese da PAVM: aspiração do conteúdo orofaríngeo; contaminação do equipamento respiratório; transmissão de uma pessoa para a outra; e a disseminação hematogênica. A PAVM também pode ser adquirida através de outros focos extrapulmonares como infecções pélvicas, feridas cirúrgicas e infecções a partir de cateteres vasculares.
Sendo assim, a PAVM apresenta uma taxa de prevalência bastante significativa e uma alta de taxa de mortalidade que pode atingir até 76% dos casos se for causada por microrganismos multirresistentes.
Com base nesses aspectos, para o tratamento da PAVM o esquema de antibióticos deve ser agressivo, por meio de uma associação de antibióticos, principalmente em casos de ventilação mecânica prolongada.
No entanto, levando em conta que a UTI é uma grande fonte de patógenos resistentes, programas de educação básica tem reconhecido que a prevenção deve fazer parte de estratégias de manejo da PAVM.
Dentre as estratégias de prevenção, sabe-se que os cuidados bucais, quando realizados adequadamente, atuam reduzindo significativamente o aparecimento de doenças infecciosas como a PAVM, além de reduzirem tempo de internação, entre outros. Desse modo, cabe ao cirurgião-dentista da equipe realizar o tratamento de focos infecciosos na cavidade bucal e caso haja necessidade, executar procedimentos curativos.
Protocolo de Higiene Bucal
Pacientes entubados:
- Verificar a angulação da posição de decúbito do paciente. Embora ainda não existam estudos em relação à posição do paciente no momento da higiene bucal, recomendai-se 30° para evitar pneumonia aspirativa.
- Calçar luvas de procedimento.
- Aspirar na região da orofaringe antes do procedimento.
- Embeber escova de dente e/ou gaze e/ou em solução não-alcoólica de clorexidina 0,12% e realizar os seguintes movimentos friccionais nos vestíbulos, no palato e na mucosa jugal no sentido póstero-anterior; friccionar as superfícies vestibulares, linguais e oclusais dos dentes e também o tubo orotraqueal.
- Passar raspador na língua no sentido póstero-anterior.
- Aspirar na região da orofaringe durante todo procedimento.
Pacientes não-entubados:
- Caso o paciente esteja recebendo alimentação por via oral, além de repetir os itens acima, deve-se escovar os dentes com escova dental 3 vezes ao dia, após as principais refeições.
- Caso o paciente não esteja se alimentando por via oral, os procedimentos de higiene oral devem ser realizados 2 vezes ao dia.
Covid-19
Antes mesmo da pandemia do COVID-19, alguns estudos como um publicado no International Dental Journal, em 2018, mostraram que o cuidado odontológico poderia atuar prevenindo cerca de 50% das infecções respiratórias, como a pneumonia, em pacientes em ventilação mecânica.
Devido aos números elevados de internações provocadas pelo COVID-19, esse benefício dos cuidados com a saúde bucal dos pacientes passou a ser observado nos hospitais que tinha um cirurgião-dentista fazendo parte da equipe mutltidisciplinar.
Os resultados obtidos indicam que os cuidados odontológicos realizados pelos dentistas nas UTIs podem prevenir 56% das infecções respiratórias em pacientes com ventilação mecânica, como a pneumonia, assim como o risco de agravamento por morte ao serem intubados aumentar em até 8,8 vezes mais naqueles pacientes com problemas periodontais graves.
Logo, pode-se dizer que a qualidade da saúde bucal está diretamente ligada à progressão e ocorrências de outras doenças respiratórias, já que no meio bucal há a presença também de muitos microrganismos nocivos. Desta forma, entende-se a necessidade de uma higiene bucal mais frequente desses pacientes, já que ficam mais tempo nas UTIs (30 a 40 dias) e onde a chance de uma pneumonia bacteriana pode crescer ainda mais se não houver tais cuidados e atenção. No entanto, poucos hospitais têm um cirurgião-dentista fazendo parte da equipe.
Legislação na Odontologia Hospitalar
Em 2019, o Senado aprovou o Projeto de Lei 883/2019 que torna obrigatória a presença do cirurgião-dentista para assistência aos pacientes internados em hospitais públicos e privados e aos pacientes em regime de internação domiciliar.
Entretanto, mesmo após comprovada a importância da presença do cirurgião- dentista no ambiente hospitalar, especialmente nas Unidades de Terapias Intensivas, o Projeto de Lei 883/2019que torna obrigatória a presença do profissional de Odontologia em hospitais foi vetado integralmente pelo governo, por inconstitucionalidade, uma vez que prevê “aumento de despesa pública obrigatória, sem o cancelamento equivalente de outra despesa obrigatória e sem que esteja acompanhada de estimativa de seu impacto orçamentário e financeiro”.
Formação Acadêmica para atuar em UTI
Em 2015, a resolução CFO-162/2015 regulamentou a Habilitação em Odontologia Hospitalar, reconhecendo o exercício da Odontologia Hospitalar pelo cirurgião-dentista. Com esta resolução também surgiram diretrizes para os cursos de Habilitação em Odontologia Hospitalar, sendo exigido um mínimo de 350 horas e um conteúdo básico que explora a rotina hospitalar, a propedêutica clínica e o suporte básico de vida, sendo
30% de atividades práticas e 70% de aulas teóricas.
Também é aprovado pela resolução, o exercício da Odontologia Hospitalar por profissionais que tenham atuado de forma comprovada por pelo menos cinco anos em ambiente hospitalar. No hospital, a equipe de Odontologia deve ser composta por um cirurgião- dentista capacitado e por um técnico em saúde bucal.
Contudo, apesar da maioria dos hospitais no Brasil ainda não dispor de Odontologia Hospitalar em caráter obrigatório, não há dúvidas quanto aos inúmeros benefícios promovidos pela assistência odontológica nas UTIs.
No contexto da pandemia, essa necessidade ficou ainda mais evidente, pois, entre os principais benefícios está a queda no tempo internação, o que gera economia de recursos e possibilita que outros pacientes possam utilizar o leito. Além disso, o trabalho das equipes de cirurgiões-dentistas nas UTIs tem contribuído para reduzir as complicações da doença.
Espera-se que diante desse contexto, o Projeto de Lei 883/2019, que torna obrigatória a presença de profissionais de odontologia nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) seja enfim aprovado.
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Referências:
Associacao Brasileira de Odontologia Hospitalar.
Manual de Odontologia Hospitalar. São Paulo. 2012.
Lilian Fucuda. Covid-19: a importância dos dentistas nas UTIs. Veja. 2021.
Godoi APT FA, Duarte A, Kemp APT, Silva-Lovato CH. Odontologia hospitalar no Brasil. Uma visão geral. Rev Odontol UNESP. 2009;38(2):105-9.
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