Endodontia para dentes decíduos

Mesmo que os profissionais da área odontológica promovam a prevenção, os riscos à integridade da polpa dentária, como cáries, restaurações e traumas, são recorrentes na prática clínica.

Isso também ocorre em dentes decíduos que, assim como dentes permanentes, necessitam de manutenção na cavidade oral, afinal, são essenciais para o desenvolvimento da oclusão correta do paciente, agindo como guia para o posicionamento dos dentes, dentre inúmeras outras funções. 

Ao longo deste artigo vamos abordar a importância da endodontia em dentes decíduos, trazer aspectos anatômicos, explanar sobre a realização de diagnóstico e exame clínico, e relatar o passo a passo do procedimento endodôntico de acordo com cada situação clínica. 

Dentes decíduos: a importância da manutenção

Algumas pessoas podem questionar os esforços para manter um dente decíduo com complicações pulpares, pois ele pode apresentar riscos ao dente permanente e será substituído em pouco tempo. 

Todavia um objetivo importante da odontopediatria é a manutenção do espaço na arcada. A perda precoce dos dentes decíduos pode acarretar em alterações na arcada, ocasionando a mesialização dos dentes permanentes e na consequente má oclusão.  

Sempre que possível, o dente com comprometimento pulpar deve ser mantido em boca, sem alteração patológica e exercendo sua função.  

Outras funções dos dentes decíduos são:  

• contribuir para a estética e a mastigação; 
• evitar hábitos linguais viciosos; 
• ajudar na articulação da palavra; 
• impedir possíveis efeitos psicológicos que podem estar associados à perda do dente.  

Anatomia dos dentes decíduos 

O tratamento endodôntico na dentição decídua exige um conhecimento completo de anatomia, formação radicular e sobre o processo de reabsorção fisiológica das raízes dos dentes decíduos.  

Existem algumas diferenças básicas entre os dentes decíduos e os permanentes:  

• os dentes decíduos têm dimensões menores que os permanentes correspondentes.  
• as coroas dos dentes decíduos são mais largas no sentido mesiodistal, em comparação com sua altura, que as dos dentes permanentes.  
• as raízes dos molares decíduos são comparativamente mais finas e longas do que as raízes dos molares permanentes. 
• os terços cervicais vestibular e lingual das coroas dos dentes decíduos anteriores são muito mais proeminentes que os dos dentes permanentes.  
• em comparação com os permanentes, os dentes decíduos têm uma constrição acentuada na junção dentina-esmalte. 
• o esmalte é mais fino nos dentes decíduos, em comparação com os permanentes. 
• a espessura de dentina é menor nos dentes decíduos que nos dentes permanentes.  
• a câmara pulpar nos dentes decíduos é comparativamente maior que nos dentes permanentes.  
• os cornos pulpares, principalmente os mesiais, são mais proeminentes nos molares decíduos que nos molares permanentes. 

Anatomia dos dentes decíduos

A = menor espessura de esmalte no dente decíduo
B = menor espessura de dentina no dente decíduo
C = câmara pulpar mais ampla no dente decíduo
D, E, F = término cervical abrupto no dente decíduo e término cervical em bisel no dente permanente
G e H = raízes mais longas, afiladas e divergentes no dente decíduo

Anatomia do canal radicular do dente decíduo 

 Para que o tratamento endodôntico de dentes decíduos obtenha sucesso, o cirurgião-dentista deve ter conhecimento completo da anatomia do sistema de canais radiculares decíduos, bem como entender as variações existentes em seu interior.

A percepção de algumas variações no sistema de canais decíduos requer o conhecimento da formação das raízes: 

• após a formação completa da raiz, a deposição da dentina continua no canal radicular.  
• após a formação completa da raiz, a dentina depositada em um canal radicular pode alterar o número, o tamanho e a forma dos canais radiculares.   
• as variações nas raízes dos canais dificilmente são visíveis na radiografia. 
• os dentes anteriores, geralmente apresentam apenas um canal radicular, embora os incisivos inferiores eventualmente possuam dois canais. 
• nos dentes anteriores, canais acessórios, canais laterais e ramificações apicais são raros. 

Dentes Anteriores Decíduos  

A morfologia do canal radicular no dente anterior se assemelha ao contorno e ao formato da raiz do próprio dente, só que em proporções menores. Os caninos possuem o sistema de canais mais simples de todos os dentes decíduos e apresentam poucos problemas durante o tratamento endodôntico.  

O germe do dente permanente fica localizado na região lingual e apical dos dentes anteriores decíduos. Consequentemente, a reabsorção fisiológica da raiz dos incisivos e dos caninos decíduos começa na face lingual do terço apical das raízes.  

Molares Decíduos

Em geral, os molares decíduos têm o mesmo número e a mesma posição de raízes dos molares permanentes correspondentes. Os molares superiores possuem três raízes, sendo duas vestibulares e uma palatina, enquanto os molares inferiores possuem duas, uma mesial e outra distal. As raízes dos molares decíduos divergem para permitir a formação do germe do dente permanente. Canais acessórios, canais laterais e ramificações apicais são comuns.

Diagnóstico clínico pulpar em crianças

Para poder chegar a um diagnóstico, deve-se levar em consideração o histórico médico e dentário, exame clínico e os exames complementares. Os pais ou responsáveis podem ajudar a esclarecer o caso, visto que condições sistêmicas são capazes de influenciar no tratamento clínico.  

Os testes utilizados para determinar a extensão de uma inflamação pulpar não são precisos na maioria das vezes e podem ser de pouca ou nenhuma utilidade em crianças pequenas e ansiosas. 

História e características da dor 

A característica da dor é inicialmente identificada por sua história. Sempre que possível, deve-se diferenciar se a dor é espontânea ou provocada.  

Dor provocada 

A dor provocada normalmente é desencadeada por um estímulo térmico ou osmótico (por exemplo: alimentos gelados, doces) e geralmente cessa com a remoção do fator causador. 

Essa resposta caracteriza uma inflamação pulpar menor e reversível. A dor provocada pode ser confundida com a dor ocasionada pela impacção interproximal de alimentos, por sensibilidade relacionada à esfoliação dentária ou à erupção de dentes permanentes.  

Dor espontânea 

Por outro lado, a dor espontânea pode surgir a qualquer hora do dia, inclusive durante o sono da criança, fazendo-a acordar. Tanto nos dentes decíduos como nos dentes permanentes, a dor espontânea e provocada, que persiste após a remoção do estímulo, está relacionada a uma inflamação pulpar extensa e irreversível que se estende aos canais radiculares.  

Do mesmo modo, a ausência de dor não significa ausência de problema, já que vários graus de degeneração pulpar, ou mesmo uma necrose, podem ser encontrados sem nenhum relato de dor. As crianças podem estar sem sentir qualquer tipo de dor, embora apresente extensas lesões de cáries e fístulas de drenagem.  

Exame Clínico  

Exames extraorais e intraorais têm grande relevância na identificação de dentes com comprometimento pulpar. Sinais como: mudança de cor da coroa do dente, cárie extensa, vermelhidão e edema na gengiva vestibular ou fístulas são um forte indício de patologias pulpares.  

Além disso, deve-se observar com atenção restaurações extensas fraturadas ou perdidas, ou aquelas com fratura marginal por cárie, visto que podem indicar envolvimento pulpar através da dentina relativamente fina e porosa da cavidade. 

Palpação e Percussão  

Palpação de edema no fundo de sulco pode ser sinal de um abscesso dentoalveolar agudo antes de sua exteriorização. Um dente com sensibilidade à percussão pode revelar uma inflamação pulpar que progrediu e causou uma periodontite periapical aguda.  

Dentes submetidos a trauma recente são considerados exceções. Deve-se tomar cuidado com a percussão de dentes em crianças, é recomendado o uso cuidadoso da ponta do dedo ao invés de instrumentos rígidos, como o cabo do espelho clínico. 

Testes Pulpares  

Os testes de estímulo elétricos e térmicos à polpa têm pouca relevância em dentes decíduos. Mesmo que esses testes possam indicar vitalidade, eles não garantem dados seguros quanto à extensão da inflamação pulpar, fornecendo respostas pouco confiáveis a esses testes, devido ao medo ou problemas de comportamento.  

Exame Radiográfico 

O exame clínico deve ser complementado, quando necessário, por radiografias de boa qualidade. As imagens radiolúcidas entre as raízes, um achado habitual em dentes decíduos posteriores com envolvimento pulpar, podem ser mais melhor observadas nas radiografias interproximais.  

As radiografias são fundamentais para avaliar lesões cariosas, integridade de restaurações, tratamentos endodônticos anteriores, alterações periapicais e reabsorções.  

A interpretação radiográfica em crianças não pode ser considerada simples por conta da reabsorção radicular fisiológica dos dentes decíduos e pela rizogênese incompleta dos dentes permanentes.  

Se o cirurgião-dentista não estiver acostumado com a interpretação de radiografias em crianças, ou não dispor de radiografias de boa qualidade, essas condições normais podem facilmente ser mal interpretadas como alterações patológicas que necessitem de tratamento.  

Vale lembrar que a radiografia nem sempre indica sinal de alteração periapical, nem permite afirmar com certeza a proximidade da cárie em relação à polpa.  

Radiograficamente, as alterações patológicas nos molares decíduos são mais evidentes nas áreas de furca, e nos anteriores decíduos, geralmente estão localizadas nos ápices (assim como normalmente observado nos dentes permanentes).  

A lesão periapical e a reabsorção radicular caracterizam degeneração pulpar avançada que progrediu aos tecidos periapicais. O tecido pulpar pode se manter vital, mesmo com tais alterações degenerativas adiantadas.  

Resumidamente, as radiografias têm valor significante, pois auxiliam no processo diagnóstico, permitindo visualizar a presença ou a ausência das seguintes condições:  

• Cáries profundas com possível envolvimento pulpar. 
• Restaurações profundas próximas ao corno pulpar. 
• Capeamento pulpar, pulpotomia ou pulpectomia anterior. 
• Alterações pulpares, como calcificações.  
• Lesões periapicais e inter-radiculares. 
• Reabsorção radicular patológica, que pode ser interna (no interior do canal) ou externa (afetando a raiz ou o osso circunjacente). A reabsorção inflamatória interna indica inflamação de uma polpa com vitalidade, enquanto a reabsorção inflamatória externa demonstra uma polpa necrosada com inflamação extensa, incluindo a reabsorção do osso periapical.  

Diagnóstico da polpa e plano de tratamento pós-trauma  

A idade do paciente, o grau do deslocamento do dente, a fratura da coroa e o grau de reabsorção da raiz são fatores que influenciam na calcificação e necrose pulpar.  

Ao tomar uma decisão quanto ao tratamento, a proximidade do dente decíduo ao dente permanente sucessor é uma consideração importante. Deve ser escolhido o tratamento que apresente menor probabilidade de dano ao dente permanente.  

A alteração de cor temporária ou permanente da coroa acontece aproximadamente em metade dos incisivos decíduos traumatizados, variando entre amarelo e cinza-escuro, tornando-se perceptível em 1 a 3 semanas.  

A alteração de cor amarela é frequentemente associada à calcificação do canal, e não normalmente associada à necrose pulpar. Relata-se necrose pulpar com ocorrência, variando de 50% a 82% em incisivos decíduos traumatizados com alteração de cor cinza-escuro, em comparação à ocorrência de 25% em dentes sem mudança de cor.  

A alteração de cor da coroa, na ausência de outros achados clínicos, não é confiável. O diagnóstico de necrose pulpar normalmente se baseia na cor cinza-escuro juntamente com o sinal radiográfico de patologia periapical ou na paralisação do desenvolvimento radicular.  

Pulpectomia nos dentes decíduos 

As particularidades fisiológicas normais e anatômicas dos dentes decíduos podem apresentar obstáculos ao cirurgião-dentista que deseja realizar tratamentos endodônticos.  

Porém, com o conhecimento desses conceitos e de como eles podem afetar a técnica clínica, a pulpectomia e a obturação do canal radicular em dentes decíduos com pulpite irreversível ou necrose podem representar uma opção clinicamente bem-sucedida.  

Resumidamente, esses aspectos são:  

•Anatomia da raiz: posições apicais, canais laterais e acessórios.  

•Fisiologia da raiz: o efeito da esfoliação sobre a anatomia da raiz e a escolha do material de obturação do canal.  

•Germe do dente permanente: sua proximidade ao ápice da raiz do dente decíduo. 

Germe do Dente Permanente

  As implicações do tratamento endodôntico em dentes decíduos sobre o germe do dente permanente em desenvolvimento devem ser levadas em consideração pelo clínico.  

A manipulação através do ápice da raiz do dente decíduo e o extravasamento dos materiais de obturação pelo ápice devem ser evitados, pois o germe do dente permanente está localizado próximo.  

Se houver manifestações radiográficas de reabsorção, o comprimento de trabalho dos instrumentos endodônticos deve ser 2 a 3 mm aquém do ápice radiográfico.  

Para maior precisão do comprimento do dente, é recomendado o uso da odontometria eletrônica, com o auxílio de localizadores apicais.  

O material empregado para obturar os canais radiculares nos dentes decíduos deve ser reabsorvível. Dessa forma, quando ocorrer a reabsorção fisiológica da raiz, o dente não oferece resistência ou causa desvio à erupção do dente permanente.  

Materiais para obturação de dentes permanentes, como a guta-percha, são contraindicados no tratamento de canais radiculares em dentes decíduos que possuem sucessores permanentes. 

Contraindicação para a pulpectomia na dentição decídua: 

• dente com impossibilidade de restauração; 
• reabsorção radicular interna visível radiograficamente;     
• dentes com perfuração mecânica ou por cárie do soalho da câmara pulpar; 
• reabsorção patológica acentuada da raiz envolvendo mais do que um terço dela;
• perda patológica extensa do suporte ósseo, com perda de inserção periodontal normal; 
• presença de cisto folicular ou dentígero; 
• lesão periapical ou inter-radicular envolvendo a cripta do dente sucessor permanente em desenvolvimento. 

Técnica: 

Da mesma maneira que na terapia endodôntica dos dentes permanentes, o principal objetivo do preparo químico e mecânico do dente decíduo é a limpeza e desinfecção dos canais.  

Por mais que a intenção seja preencher completamente e realizar a obliteração apical, não é preciso obter um formato exato para os canais, porque a obturação será realizada com o uso de uma pasta reabsorvível. 

Preparação do Canal: 

1. Determinar um comprimento de trabalho aparente medindo uma radiografia tirada com o uso da técnica do paralelismo.  
2. Anestesia local.  
3. Isolamento absoluto com lençol de borracha.
4. O comprimento de trabalho é determinado a partir de uma radiografia com um dos canais contendo uma lima endodôntica, ou com uso de um localizador apical. 
5. Para prevenir extravasamentos através do forame apical, aconselha-se que o comprimento de trabalho seja 2 a 3 mm aquém do comprimento radiográfico, principalmente em dentes que apresentam sinais de reabsorção radicular.  
6. Após estabelecer o comprimento de trabalho, o canal é limpo e cuidadosamente modelado com limas manuais ou mecanizadas compatíveis a partir do calibre do canal. Em razão das finas paredes radiculares, não se deve utilizar aparelhos ultrassônicos para a preparação dos canais dos dentes decíduos. Além disso, o uso de brocas Gates-Glidden (GG) e Largo é contraindicado devido ao perigo de perfuração ou rompimento das raízes.  

Importância da irrigação durante o tratamento 

Nem todas as ramificações pulpares podem ser alcançadas mecanicamente, então é importante manter uma irrigação abundante durante a limpeza e modelagem.  

O debridamento do canal radicular do dente decíduo é mais frequentemente realizado por meios químicos do que mecânicos. Assim que for determinado o comprimento de trabalho, o uso de uma solução de hipoclorito de sódio (NaOCl) para dissolver detritos orgânicos tem uma função relevante na remoção do tecido de áreas inacessíveis do sistema de canais radiculares. 

A Decisão de Obturar

Após a desinfecção completa do canal, o conduto deve ser seco com pontas de papel absorvente estéreis previamente medidas. Se for possível secar os canais e não houver exsudato, a obturação é realizada na mesma sessão.  

Caso não seja possível secar, pode-se lançar mão de uma pasta fluida de Hidróxido de Cálcio (Ca(OH)₂) nos canais e realizar uma restauração provisória com bom selamento.  

Em uma próxima consulta, realiza-se novamente o isolamento absoluto e reabra-se o dente. O paciente não tendo nenhum sinal e sintoma de inflamação, os canais são irrigados com NaOCl para remover o curativo intracanal e são secos para que seja realizada a obturação.  

Se houver sinais ou sintomas de inflamação, os canais devem receber irrigação e ter nova medicação, adiando a obturação. 

Materiais de obturação para canais radiculares dos dentes decíduos 

O material ideal para obturação de canais radiculares em dentes decíduos deve:  

• ser reabsorvível em uma taxa similar às raízes radiculares decíduas; 
• não ser danoso aos tecidos periapicais e ao germe do dente permanente; 
• reabsorver rapidamente se extravasado além do ápice; 
• ser antisséptico; 
• obturar os canais radiculares com facilidade; 
• aderir às paredes do canal radicular; 
• não trincar; 
• ser facilmente removido, se necessário; 
• ser radiopaco;
• não escurecer o dente. 

Nenhum material disponível atualmente preenche todos esses critérios. Os materiais para obturação mais utilizados na terapia pulpar de canais decíduos são a pasta de Óxido de Zinco e Eugenol (OZE), a pasta de iodofórmio e o Ca(OH)₂. 

Obturação do Canal Radicular 

O método de obturação escolhido dependerá do material empregado e da acessibilidade do canal aos instrumentos utilizados. Com o uso do OZE, eles são misturados até formar uma consistência espessa e são levados ao interior dos canais com um instrumento plástico ou uma broca Lentulo. 

O material pode também ser condensado nos canais com auxílio de calcadores ou uma bolinha de algodão mantida presa a uma pinça e atuando como êmbolo. Uma seringa endodôntica utilizada para irrigação também é eficaz para a colocação de OZE nos canais. 

Independentemente da técnica usada para a obturação dos canais, deve-se tomar cuidado para evitar o extravasamento do material para os tecidos periapicais.  

Relata-se um índice significativamente grande de insucesso com o extravasamento de OZE, em relação à obturação até o ápice ou um pouco aquém.  

O sucesso da obturação é confirmado radiograficamente. Se caso uma pequena quantidade de OZE for forçada através do forame apical, deve-se deixá-la intocada (pois o material é absorvível).  

Quando os canais estiverem satisfatoriamente obturados, protege-se a obturação com um cimento temporário de presa rápida colocado na câmara pulpar, em seguida o dente pode ser restaurado definitivamente.  

Se for necessária a realização do tratamento endodôntico em um dente decíduo e o dente sucessor permanente estiver ausente, os canais radiculares decíduos são obturados com guta-percha e cimento, na tentativa de conservar o dente decíduo por um tempo maior. 

Controle após pulpectomia na dentição decídua  

A taxa de sucesso após a terapia pulpar em um dente decíduo é alta. No entanto, deve haver proservação periódica dos dentes para que se possa verificar o sucesso do tratamento e interromper qualquer problema associado a um possível fracasso.  

Os critérios levados em consideração para determinar sucesso no tratamento endodôntico em dentes decíduos são os mesmos que nos dentes permanentes. O dente decíduo tratado deve permanecer firme, sem mobilidade, sem dor ou infecção e funcional.  

Os sinais radiográficos de infecção na furca e no periápice devem reparar, com uma inserção periodontal normal. O dente decíduo deve ser reabsorvido normalmente e não interferir de nenhuma maneira na formação ou na erupção do dente permanente. 

Vale lembrar que os dentes decíduos que receberam tratamento endodôntico podem apresentar atraso na esfoliação.  

Considerações Finais 

A extração de dentes decíduos com envolvimento pulpar e a utilização de mantenedores de espaço é uma alternativa à pulpectomia. Contudo, não há melhor mantenedor de espaço do que o próprio dente decíduo.  

Se for colocado um mantenedor de espaço, mas não houver cuidado preventivo e acompanhamento, problemas adicionais vão ocorrer continuamente. Então, se o tratamento endodôntico em um dente decíduo for bem indicado e não houver contraindicação, ele deve, sim, ser realizado.  

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Referências: 

COHEN, S.; HARGREAVES, K.M. Caminhos da Polpa. 10 ed. Editora Elsevier, 2011. 

MELLO-MOURA, Anna Carolina Volpi et al. Tratamento endodôntico em dentes decíduos. Onde estávamos e para onde vamos?, [s. l.], ed. 8, p. 154-167, 2018. Disponível em: http://www.fo.usp.br/pos/wp-content/uploads/2018/03/Tratamento-Endodontico-em-dentes-deciduos.pdf. Acesso em: 18 mar. 2022.