Documentação Odontológica: Saiba tudo!

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Você sabe qual o papel e a importância da documentação em um consultório odontológico? O artigo de hoje busca responder essa questão. Confira! 

Elaborar e armazenar a documentação odontológica são tarefas que o cirurgião-dentista tem a obrigação de cumprir. Afinal, é nos documentos do consultório odontológico que estão reunidas as principais informações de cada paciente atendido. 

Estas informações facilitarão o atendimento posterior e também darão o respaldo necessário ao profissional, em caso de processos judiciais. 

Veja a seguir o que faz parte dessa documentação odontológica e porque ela é tão importante. 

Documentação odontológica: o que é?  

Primeiramente, documentação odontológica é um termo abrangente e engloba vários tipos de registros importantes para o trabalho do dentista, bem como de sua relação com os pacientes. Para uma melhor compreensão, podemos chamar essa documentação de prontuário. 

O prontuário consiste em um conjunto de papéis físicos ou digitais que reúne informações diversas sobre o paciente, desde o momento em que ele procurou a clínica para fazer algum procedimento odontológico. 

Veja a seguir quais registros devem fazer parte desse prontuário. 

Ficha de anamnese 

É o primeiro registro do paciente e reúne informações gerais sobre ele. Como exemplo, a situação atual de sua saúde no momento que procurou a clínica, as medicações que ele faz uso, os tratamentos médicos que esteja realizando, além de peculiaridades médicas do paciente, como alergias e outras situações que demandem uma atenção especial do dentista durante cada procedimento. 

 

Documentação Odontológica- anamnese

Diagnóstico odontológico e indicação do tratamento 

É o momento em que o dentista identifica as necessidades do paciente e já indica os tratamentos pelos quais ele terá que passar para sanar esses problemas. É importante apontar as razões para a escolha do tratamento especificado, o resultado esperado, os possíveis riscos, e claro, o consentimento do paciente para a realização de cada processo. 

Receitas médicas 

Todas as receitas que o dentista liberar devem ser arquivadas e precisam estar legíveis, com identificação precisa do médico que receitou e dos medicamentos indicados. 

Atestados e exames médicos 

Também com intenção de promover um melhor acompanhamento do paciente, é recomendado que faça parte da documentação odontológica os atestados entregues ao paciente e também exames médicos anteriormente solicitados. 

Quer saber mais sobre atestados odontológicos? Confira esse conteúdo do nosso blog: Atestados odontológicos: você está fazendo certo?

Recibos 

Sempre que o paciente solicita ao médico algum exame realizado, ou a cópia de um documento importante, o profissional precisa preencher um recibo com a descrição desse pedido e com a data da entrega. É uma medida importante de segurança para o dentista e também é um meio de acompanhar com segurança e responsabilidade, o arquivamento desse material. 

Contrato de prestação de serviços 

Ao optar pela realização dos procedimentos indicados, o cliente deve assinar um contrato elaborado e ofertado pelo cirurgião-dentista. Esse é um documento extremamente necessário, porque é nele que consta, de forma clara e precisa, todas as informações sobre cada etapa dos procedimentos realizados, assim como os direitos e deveres de cada uma das partes e as demais cláusulas de interesse de ambos os lados – paciente e dentista. 

Termo de consentimento 

É um termo que o paciente assina antes de realizar os procedimentos médicos. A assinatura deste documento significa que o paciente está concordando com tudo que foi discutido e apresentado a ele acerca do tratamento a ser realizado. Claro que antes de assinar qualquer documento, o paciente deve estar ciente de todas as informações, para evitar dúvidas ou mal-entendidos. 

Além disso, é essencial reforçar que é dever do dentista informar ao paciente tudo que ele precisa saber sobre o seu tratamento. Seja em relação aos resultados esperados, possíveis riscos e tudo mais que ele julgar fundamental.

Termo de confidencialidade 

As informações referentes ao prontuário do paciente são confidenciais. Cabe apenas a ele, ou ao responsável legal, ter acesso aos dados ali registrados. Portanto, não deixe de anexar esse termo ao prontuário. 

Ficha clínica 

A ficha clínica é um documento que faz um registro cronológico de todos os procedimentos realizados no paciente, incluindo suas evoluções, exames realizados, retornos etc. Também é um mecanismo de acompanhamento do tratamento do paciente, muito útil para consultas futuras. 

Mas afinal, por que é importante elaborar e manter uma documentação odontológica? 

Em primeiro lugar, elaborar e manter a documentação odontológica é importante, por questões de organização e controle do próprio consultório odontológico. Manter todos esses registros agiliza a tomada de decisões e a indicação de novos tratamentos, por exemplo. 

Além disso, ter esse cuidado é uma medida de segurança que o dentista toma em favor dele próprio. Pois, nenhum profissional está imune de sofrer um processo judicial por parte do paciente, em caso de este último se sentir incomodado ou prejudicado com alguma situação ocorrida no âmbito do processo odontológico. 

Agindo dessa forma, o profissional estará se precavendo de casos em que o cliente ficar insatisfeito com algum resultado dos métodos aplicados na clínica. Assim, fica mais fácil para o Dentista se defender de qualquer problema ou desentendimento, tendo com ele provas da sua conduta e ética profissional. 

Outra razão pela qual é importante manter essa documentação completa e em bom estado, é a obrigação de apresentá-la posteriormente em algum processo jurídico envolvendo o próprio paciente, nesse caso, já falecido. 

É uma prática comum que geralmente acontece quando é preciso identificar a causa da morte do paciente ou quando a família precisa dar entrada em um processo de seguro de vida, por exemplo. 

Diante de situações desse tipo, o dentista deve liberar o prontuário do paciente à família, mas ainda assim, é preciso ter o cuidado de registrar o fato e solicitar a assinatura do responsável em um termo de confidencialidade. A morte, por si só, não implica na liberação imediata e inconsequente dos dados do falecido. 

Também é importante deixar claro que a liberação do prontuário pode não acontecer se esse desejo tiver sido registrado pelo paciente, ainda em vida. 

E por quanto tempo é preciso guardar a documentação odontológica? 

O ideal é que a documentação odontológica seja arquivada sem prazo determinado, exatamente pelos motivos listados anteriormente. Em caso de morte do paciente e necessidade de alguma informação exata, que conste nesses registros, o cirurgião-dentista deve apresentar a informação quando solicitado. Portanto, não há como definir um prazo específico para esse arquivamento. 

Outro motivo para guardar a documentação odontológica por tempo indeterminado, é que essa é uma exigência do Código de Defesa do Consumidor, que prevê um prazo de 5 anos para que o paciente realize uma reclamação sobre um procedimento realizado. 

Esse prazo começa a contar a partir do momento em que o paciente identifica o problema. Portanto, para se precaver e estar preparado para possíveis reclamações judiciais, é fundamental ao odontólogo manter a documentação da clínica em bom estado de conservação.  

 

 

E quando a clínica tem os dados somente em modo digital? 

Apesar de os prontuários online estarem em alta, é importante que as documentações também sejam mantidas em arquivo durante muito tempo, em condições favoráveis para uso, pois isso previne a perda dos dados em casos de ocorrer problemas com o computador ou com o sistema responsável pelo monitoramento do paciente. 

Por isso, hoje já é bem comum a digitalização dos documentos em papel, desde que sejam cumpridas as recomendações já listadas, em especial a legibilidade das informações. 

A documentação odontológica não é uma opção para o dentista, mas sim uma obrigação que deve ser cumprida à risca. Logo, é uma prática recomendada não só para a organização e segurança deste profissional, mas também para garantir o bem-estar dos pacientes/clientes. 

 

Equipe Dental Speed

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